FORM PENILAIAN PRA KUALIFIKASI CQSMS PENYEDIA BARANG & JASA SUBK

Nama Perusahaan :

Alamat :

Nama Evaluator :

No Daftar Pertanyaan Doku

1. KOMITMEN MANAJEMEN
a. Apakah Perusahaan Anda mempunyai kebijakan QHSE? 1.
Jika ya, lampirkan kebijakan QHSE Perusahaan Anda yang masih berlaku

0 Tidak memiliki kebijakan terkait QHSE 2.

1 Memiliki Kebijakan ada namun tidak memuat unsur QHSE, atau hanya memuat
salah satunya

3 Kebijakan perusahaan terkait QHSE ada (memuat unsur K3 & Lingkungan, Mutu)

+1 Ada kebijakan lainnya, seperti kebijakan HIV/AIDS, Drugs & Alkohol

b. Apakah kebijaksan QHSE tersebut sudah disosialisasikan & dipahami 1.

oleh seluruh pekerja?
Jika ya, lampirkan program dan bukti pelaksanaan sosialisasi serta pengukuran 2.
terhadap tingkat pemahaman pekerja terhadap isi kebijakan QHSE tersebut

0 Tidak ada bukti Kebijakan terkait QHSE disosialisasikan & dipahami

1 Bukti sosialisasi Kebijakan ada namun tidak ada daftar hadir atau risalahnya

3 Kebijakan sudah disosialisasikan melalui media promosi, ada daftar hadir dan
risalah

c. Apakah kebijakan QHSE tsb ditanda tangani pimpinan tertinggi? Sama dengan la
Jika ya, lampirkan kebijakan QHSE Perusahaan Anda yang masih berlaku dan 1.
struktur organisasi perusahaan anda

0 Tidak memiliki kebijakan terkait QHSE

1 Kebijakan QHSE ada namun bukan ditandatangani oleh pimpinan tertinggi di 2.
perusahaan
+1 Kebijakan QHSE ada ditandatangani oleh pimpinan tertinggi di perusahaan

d. Apakah Kebijakan QHSE yang ada direview secara berkala/ dimutakhirkan 1.

sesuai kondisi internal & eksternal yang ada di Perusahaan?
2.
Jika Ya, lampirkan Prosedur beserta bukti pelaksanaan review kebijakan dalam
2 tahun terakhir

0 Tidak ada bukti & prosedur terkait review kebijakan secara berkala

1 Terdapat prosedur atau peraturan yang mengatur mengenai review kebijakan

secara berkala, namun tidak ditemukan bukti pelaksanaannya

Page 1 of 44
No Daftar Pertanyaan Doku

3 Terdapat prosedur dan bukti pelaksanaan review kebijakan HSE secara berkala
(risalah, daftar hadir)

e. Apakah Perusahaan saudara mempunyai organisasi HSE? 1.

Jika ya, lampirkan struktur organisasi perusahaan Anda yang berlaku serta struktur 2.
organisasi P2K3 yang dilengkapi pemangku jabatan serta uraian kerjanya (Job
Description), dan sertifikat K3 yang dimiliki oleh personil dalam struktur P2K3
3.

0 Tidak ada bukti adanya struktur organisasi perusahaan atau pembentukan 4.

Struktur Organisasi P2K3 di Perusahaan
1 Memiliki struktur organisasi perusahaan saja tidak ada struktur organisasi P2K3

3 Memiliki struktur organisasi perusahaan & struktur organisasi P2K3

5 a. Memiliki struktur organisasi perusahaan & struktur organisasi P2K3

b. Ada job description

c. Melampirkan sertifikat K3 dari personil dalam struktur P2K3

f. Apakah perusahaan Anda memiliki program Inspeksi Manajemen QHSE? 1.

Jika ya, lampirkan program pelaksanaan inspeksi manajemen terhadap aspek 2.

QHSE (jadwal inspeksi, surat pelaksanaan inspeksi, dokumentasi inspeksi, 3.
hasil inspeksi, & evaluasi)

0 Tidak ada bukti perusahaan memiliki program inspeksi Manajemen QHSE

1 Ada bukti pelaksanaan Inspeksi QHSE berupa dokumentasi (hanya foto saja)
pelaksanaan inspeksi oleh level manajemen
3 Ada bukti pelaksanaan inspeksi QHSE oleh Manajemen berupa:
a. Jadwal pelaksanaan inspeksi
b. Surat hasil pelaksanaan inspeksi
c. Foto pelaksanaan inspeksi

Page 2 of 44
No Daftar Pertanyaan Doku

g. Apakah hasil temuan Inspeksi Manajemen QHSE selalu ditindaklanjuti? 1.

Jika ya, lampirkan bukti tindaklanjut rekomendasi hasil inspeksi manajemen beserta
pengendalian terhadap pemenuhan tindak lanjutnya

0 Tidak terdapat bukti tindak lanjut dari rekomendasi hasil inspeksi Manajemen

1 Terdapat bukti tindaklanjut terhadap rekomendasi hasil inspeksi manajemen (bukti

bisa berupa foto/ surat, dll)

h. Apakah dalam setiap rapat manajemen aspek QHSE selalu dibahas? 1.

Jika ya, lampirkan prosedurnya dan bukti pembahasan aspek QHSE dalam 2.
rapat manajemen
0 Tidak terdapat bukti dibahasnya aspek QHSE dalam Rapat Manajemen

1 Terdapat prosedur mengenai Rapat Manajemen namun tidak menyebutkan

mengenai pembahasan aspek QHSE
3 a. Terdapat prosedur mengenai Rapat Manajemen yang menyebutkan
mengenai pembahasan aspek QHSE
b. Terdapat bukti lengkap dilakukannya pembahasan aspek QHSE dalam
rapat manajemen (foto, risalah, surat, dll)

i. Apakah persahaan Anda menyelenggarakan rapat-rapat rutin tentang 1.

QHSE? 2.
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan rapat rutin aspek QHSE sesuai dengan
rencana yang telah ditentukan
0 Tidak terdapat bukti pelaksanaan rapat rutin QHSE
1 Terdapat bukti pelaksaan (foto dokumentasi) rapat QHSE namun tidak disertai
jadwal rapat
3 Terdapat bukti lengkap dilakukannya pembahasan aspek QHSE dalam rapat
manajemen (jadwal, foto, risalah, surat, dll)

j. Apakah perusahaan anda memilliki program kampanye QHSE? 1.

Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan program kampanye

0 Tidak ada bukti pelaksanaan program kampanye terkait QHSE

1 Terdapat bukti pelaksanaan program kampanye terkait QHSE hanya terkait salah
satunya saja (kesehatan/ keselamatan/ lingkungan)
3 Terdapat bukti pelaksanaan program kampanye terkait QHSE meliputi
Keselamatan, Kesehatan Kerja, dan lingkungan, Mutu

k. Apakah perusahaan Anda melaksanakan audit QHSE pada setiap 1.

pekerjaan? 2.
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan audit QHSE (internal dan ekternal)
dokumentasi, dan bukti pelaksanaan audit berupa hasil pelaksanaan audit 3.

0 Tidak ada bukti pelaksanaan audit QHSE

1 Terdapat salah satu bukti (foto) atau prosedur pelaksanaan audit internal terkait
QHSE

Page 3 of 44
No Daftar Pertanyaan Doku

+1 Tedapat bukti telah dilakukannya audit eksternal terkait QHSE (sertifikat)

2. PEMBINAAN
a. Apakah Perusahaan Anda mempunyai program pembelajaran/ pelatihan 1.
QHSE 2.
Jika ya, lampirkan bukti pernah mengikuti pelatihan terkait QHSE yang ada di
perusahaan anda (sertifikat/ dokumentasi/ materi) P3K, Ahli K3, Rigger, dll

0 Tidak terdapat bukti adanya program pembelajaran terkait QHSE

1 Bukti pelatihan hanya berupa dokumentasi pelaksanaan pelatihan internal

3 Terdapat bukti berupa sertifikat hasil pelaksanaan pelatihan eksternal ≤ 3

pelatihan yang berbeda
5 Terdapat bukti berupa sertifikat hasil pelaksanaan pelatihan eksternal > 3
pelatihan yang berbeda
+1 Apabila memiliki sertifikat Ahli K3 (Kemnakertrans)

b. Apakah Perusahaan Anda pernah mengikuti program pelatihan 1.

Pertolongan Pertama pada Kecelakaan (P3K)? 2.
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan dan sertifikat pelatihannya
0 Tidak terdapat bukti pernah mengikuti pelatihan P3K
1 Bukti pelatihan hanya berupa dokumentasi pelaksanaan pelatihan internal

3 Terdapat bukti berupa sertifikat hasil pelaksanaan pelatihan P3K eksternal ≤ 3

orang
5 Terdapat bukti berupa sertifikat hasil pelaksanaan pelatihan P3K eksternal > 3
orang
+1 Apabila sertifikat dikeluarkan oleh Kemnaker RI

Page 4 of 44
No Daftar Pertanyaan Doku

c. Apakah Perusahan Anda mempunyai program orientasi HSE bagi 1.

karyawan baru?
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan HSE Induction bagi pekerja/karyawan 2.
baru
0 Tidak terdapat bukti adanya program orientasi HSE bagi karyawan baru

1 Terdapat bukti dokumentasi (berupa foto) pelaksanaan orientasi bagi karyawan

baru
3 Terdapat bukti dokumentasi pelaksanaan orientasi bagi karyawan baru berupa
foto & bukti pengisian form
5 Terdapat bukti dokumentasi pelaksanaan orientasi bagi karyawan baru berupa
foto, bukti pengisian form, & daftar hadir

d. Apakah Perusahaan Anda melakukan pemeriksaan kesehatan terhadap 1.

calon pekerja?
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan dan hasil pemeriksaan kesehatan 2.
terhadap calon pekerja

0 Tidak terdapat bukti telah dilakukannya pemeriksaan kesehatan terhadap calon 3.

pekerja
1 Terdapat bukti telah dilakukannya pemeriksaan kesehatan terhadap calon pekerja
berupa dokumentasi saja
3 Terdapat bukti telah dilakukannya pemeriksaan kesehatan terhadap calon pekerja
berupa foto, dokumentasi, dan hasil pemeriksaan kesehatan

e. Apakah Perusahaan Anda melakukan pemeriksaan kesehatan pekerja 1.

secara berkala?
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan dan hasil pemeriksaan kesehatan rutin 2.
pekerja 3.
0 Tidak terdapat bukti telah dilakukannya pemeriksaan kesehatan berkala terhadap
calon pekerja
1 Terdapat bukti telah dilakukannya pemeriksaan kesehatan berkala terhadap
pekerja berupa dokumentasi saja
3 Terdapat bukti telah dilakukannya pemeriksaan kesehatan terhadap pekerja
berupa foto, dokumentasi, dan hasil pemeriksaan kesehatan

3. PROSEDUR
a. Apakah perusahaan Anda mempunyai prosedur keadaan darurat? 1.

Jika ya, lampirkan prosedur keadaan darurat yang berlaku di perusahaan Anda

0 Tidak terdapat bukti perusahaan memiliki prosedur keadaan darurat

1 Perusahaan memiliki prosedur keadaan darurat

b. Apakah perusahaan Anda telah melakukan simulasi tanggap darurat? 1.

2.
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan program emergency drill/ simulasi
keadaan darurat & evaluasinya jika ada
Page 5 of 44
No Daftar Pertanyaan Doku

Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan program emergency drill/ simulasi

keadaan darurat & evaluasinya jika ada
0 Tidak terdapat bukti telah dilakukannya simulasi tanggap darurat
1 Terdapat bukti telah dilakukannya simulasi tanggap darurat (berupa foto saja)

3 Terdapat bukti telah dilakukannya simulasi tanggap darurat (berupa foto, dan bukti
lainnya seperti daftar hadir, skenario)

c. Apakah perusahaan Anda memiliki prosedur Pertolongan Pertama Pada 1.

Kecelakaan (PPPK)?
Jika ya, lampirkan prosedur P3K yang berlaku
0 Tidak terdapat bukti perusahaan memiliki prosedur P3K

1 Perusahaan memiliki prosedur P3K

d. Apakah perusahaan Anda mempunyai prosedur investigasi kecelakaan 1.

HSE?
Jika ya, lampirkan prosedur investigasi kecelakaan yang berlaku

0 Tidak terdapat bukti perusahaan memiliki prosedur Investigasi kecelakaan

1 Perusahaan memiliki prosedur Investigasi kecelakaan

e. Apakah perusahaan Anda mempunyai Standard Operating Prosedur (SOP) 1.

semua peralatan?
Jika ya, lampirkan Standard Operational Prosedur (SOP) yang berlaku terhadap
peralatan operasi yang digunakan
0 Tidak terdapat bukti perusahaan memiliki prosedur (SOP) yang berlaku terhadap
peralatan operasi
3 Perusahaan memiliki prosedur (SOP) yang berlaku terhadap peralatan operasi

f. Apakah perusahaan Anda memunyai prosedur yang mensyaratkan pemenuhan 1.

aspek QHSE terhadap penyediaan dan penggunaan berbagai material kebutuhan
operasi?

Jika ya, lampirkan prosedur yang mencakup pembelian, pengangkutan, penyimpanan,

bongkar muat, penggunaan berbagai material kebutuhan operasi yang mensyaratkan
pemenuhan aspek QHSE

0 Tidak terdapat bukti perusahaan memiliki prosedur mencakup pembelian,

pengangkutan, penyimpanan, bongkar muat, penggunaan berbagai material
kebutuhan operasi yang mensyaratkan pemenuhan aspek QHSE

1 Perusahaan memiliki prosedur mencakup pembelian, pengangkutan,

penyimpanan, bongkar muat, penggunaan berbagai material kebutuhan operasi
yang mensyaratkan pemenuhan aspek QHSE

g. Apakah perusahaan Anda memiliki prosedur penanganan, pengangkutan 1.

dan penyimpanan bahan berbahaya dan beracun (B3)?

Page 6 of 44
No Daftar Pertanyaan Doku

Jika ya, lampirkan prosedur penanganan, pengangkutan dan penyimpanan

bahan berbahaya dan beracun yang berlaku
0 Tidak terdapat bukti perusahaan memiliki prosedur penanganan, pengangkutan
dan penyimpanan bahan berbahaya dan beracun yang berlaku

1 Perusahaan memiliki prosedur penanganan, pengangkutan dan penyimpanan

bahan berbahaya dan beracun yang berlaku

h. Apakah perusahaan Anda memiliki prosedur penanganan limbah padat, 1.

limbah cair, dan emisi?
Jika ya, lampirkan prosedur penangan limbah padat, limbah cair, dan emisi
yang berlaku
0 Tidak terdapat bukti perusahaan memiliki prosedur penangan limbah padat,
limbah cair, dan emisi yang berlaku
1 Perusahaan memiliki prosedur penangan limbah padat, limbah cair, dan emisi
yang berlaku

i. Apakah perusahaan Anda mempunyai program gerakan hidup sehat? 1.

Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan program gerakan hidup sehat yang
dilaksanakan
0 Tidak terdapat bukti perusahaan memiliki program gerakan hidup sehat yang
dilaksanakan
1 Perusahaan memiliki bukti pelaksanaan program gerakan hidup sehat

j. Apakah perusahaan Anda memiliki prosedur/ peraturan pencegahan 1.

kecelakaan lalulintas?
Jika ya, lampirkan prosedur/ peraturan pencegahan kecelakaan lalulintas yang
berlaku
0 Tidak terdapat bukti perusahaan memiliki program prosedur/ peraturan
pencegahan kecelakaan lalulintas
1 Perusahaan memiliki prosedur/ peraturan pencegahan kecelakaan lalulintas

k. Apakah perusahaan Anda memiliki prosedur/ peraturan larangan pemakaian obat- 1.

obat terlarang dan minuman keras?
Jika ya, lampirkan prosedur/ peraturan larangan pemakaian obat-obat terlarang &
minuman keras yang berlaku
0 Tidak terdapat bukti perusahaan memiliki prosedur/ peraturan larangan
pemakaian obat-obat terlarang dan minuman keras
1 Perusahaan memiliki prosedur/ peraturan larangan pemakaian obat-obat terlarang
dan minuman keras

l. Apakah perusahaan anda melakukan pencatatan insiden dan kecelakaan kerja 1.

yang terjadi?
Jika ada, lampirkan laporan catatan indiden dan kecelakaan kerja di perusahaan anda
dalam 3 tahun terakhir yang berisi : jumlah jam kerja, First aid case (FAC), Medical
treatment case (MTC), lost time injury case (LTI), fatality case, property damage
case, environment damage case

Page 7 of 44
 Jika ada, lampirkan laporan catatan indiden dan kecelakaan kerja di perusahaan anda
No dalam 3 tahun terakhir yang berisiDaftar Pertanyaan
: jumlah jam kerja, First aid case (FAC), Medical Doku
treatment case (MTC), lost time injury case (LTI), fatality case, property damage
case, environment damage case

0 Tidak terdapat bukti perusahaan melakukan pencatatan insiden dan kecelakaan

kerja yang terjadi
1 Perusahaan melakukan pencatatan kecelakaan & insiden namun tidak lengkap/
pernah terjadi kecelakaan LTI & fatality dalam 3 tahun terakhir

3 Dalam 3 tahun terakhir kecelakaan yang terjadi maksimal berupa kasus MTC
(Medical Treatment Case)
5 Dalam 3 tahun terakhir kecelakaan yang terjadi maksimal berupa kasus FAC (First
Aid Case)

j. Apakah Perusahaan Anda memiliki prosedur terkait pembuatan Rencana Mutu 1.

pelaksanaan pekerjaan?
Jika ya, lampirkan prosedur terkait pembuatan Rencana Mutu pelaksanaan pekerjaan 2.
dan contoh dokumen Rencana Mutu Pekerjaan yang ada

0 Tidak terdapat bukti perusahaan memiliki prosedur terkait pembuatan Rencana

Mutu pelaksanaan pekerjaan
1 Perusahaan hanya melampirkan prosedur pembuatan Rencana Mutu Pekerjaan
saja
3 Perusahaan melampirkan prosedur terkait pembuatan Rencana Mutu
pelaksanaan pekerjaan dan contoh dokumen Rencana Mutu Pekerjaan

Page 8 of 44
No Daftar Pertanyaan Doku

k. Apakah perusahaan anda memiliki prosedur atau aturan terkait pencatatan 1.

ketidaksesuaian mutu pekerjaan?
Jika ya, lampirkan prosedur atau aturan terkait pencatatan ketidaksesuaian mutu 2.
pekerjaan dan data ketidaksesuaian mutu pekerjaan dalam 3 tahun terakhir

0 Tidak terdapat bukti perusahaan memiliki prosedur atau aturan terkait pencatatan
ketidaksesuaian mutu pekerjaan
1 Perusahaan hanya melampirkan prosedur atau aturan terkait pencatatan
ketidaksesuaian mutu pekerjaan
3 Perusahaan melampirkan prosedur atau aturan terkait pencatatan
ketidaksesuaian mutu pekerjaan dan data ketidaksesuaian mutu pekerjaan

4. PERALATAN
a. Apakah perusahaan Anda selalu memeriksa dan mensertifikasi secara rutin semua 1.
peralatan operasi? 2.
Jika ya, lampirkan prosedur inspeksi peralatan operasi serta bukti pelaksanaan inspeksi
dan/ atau sertifikasi (apabila secara regulasi disyaratkan sertifikasi)

0 Tidak terdapat bukti perusahaan melakukan pemeriksaan dan mensertifikasi

secara rutin semua peralatan operasi
1 Hanya terdapat salah satu bukti prosedur atau bukti pelaksanaan pemeriksaan &
sertifikasi peralatan operasi
3 Terdapat prosedur dan bukti pelaksanaan pemeriksaan & sertifikasi peralatan
operasi

b. Apakah perusahan Anda memiliki ketentuan yang mengatur Penggunaan & 1.

Penyediaan alat pelindung diri (APD) ?
Jika ya, lampirkan ketentuan yang mengatur penggunaan & penyediaan alat pelindung 2.
diri (APD)
0 Tidak terdapat bukti perusahaan memiliki ketentuan yang mengatur penggunaan
& Penyediaan alat pelindung diri (APD)
1 terdapat bukti perusahaan memiliki ketentuan yang mengatur penggunaan &
Penyediaan alat pelindung diri (APD)
+1 Melampirkan bukti serah terima APD ke Pekerja

c. Apakah anda memiliki alat ukur terkait pekerjaan di lapangan? 1.

Jika Ya, lampirkan daftarnya dan bukti kalibrasinya 2.

0 Tidak terdapat bukti perusahaan melakukan kalibrasi terhadap alat ukur yang ada
di perusahaannya
1 Terdapat bukti perusahaan melakukan kalibrasi dan pemeriksaan terhadap alat
ukur yang ada di perusahaannya
1 Pertanyaan tidak relevan (tidak ada alat ukur yang dikelola oleh perusahaan)

d. Apakah perusahaan Anda memiliki peralatan pencegahan & penanggulangan 1.

pencemaran di darat & di perairan?

Page 9 of 44
No Daftar Pertanyaan Doku

Jika ya, lampirkan daftar dan dokumentasi peralatan untuk mencegah dan 2.
menanggulangi pencemaran di darat & di air
0 Tidak terdapat bukti perusahaan memiliki peralatan pencegahan &
penanggulangan pencemaran di darat & di perairan
3 Terdapat bukti perusahaan Anda memiliki peralatan pencegahan &
penanggulangan pencemaran di darat & di perairan

e. Apakah perusahaan Anda memiliki peralatan pencegahan dan penanggulangan 1.

kebakaran serta penanganan kecelakaan kerja?

Jika ya, lampirkan daftar dan dokumentasi peralatan pencegahan dan penanggulangan 2.
kebakaran, peralatan penangan kecelakaan kerja
0 Tidak terdapat bukti perusahaan memiliki peralatan pencegahan dan
penanggulangan kebakaran serta penanganan kecelakaan kerja

3 Perusahaan melampirkan daftar peralatan pencegahan & penanggulangan

kebakaran
5 Perusahaan melampirkan daftar & dokumentasi peralatan pencegahan &
penanggulangan kebakaran
+1 Perusahaan melampirkan bukti dokumentasi peralatan penanganan kecelakaan
kerja yang dimiliki

5. IDENTIFIKASI DAN PENGELOLAAN BAHAYA

a. Apakah perusahaan Anda mengindentifikasi dan menganalisa setiap potensi 1.
bahaya dan resiko yang terkait dengan aktifitas operasional perusahaan Anda?
2.
Jika ya, lampirkan prosedur identifikasi dan analisa terhadap potensi bahaya, dokumen
identifikasi dan analisa terhadap potensi bahaya yang telah disusun terhadap seluruh 3.
aktifitas operasional perusahaan

0 Tidak terdapat bukti perusahaan mengindentifikasi dan menganalisa setiap

potensi bahaya dan resiko yang terkait dengan aktifitas operasional perusahaan

1 Perusahaan hanya melampirkan prosedur identifikasi dan analisa terhadap

potensi bahaya

Page 10 of 44
No Daftar Pertanyaan Doku

3 a. Melampirkan prosedur identifikasi dan analisa terhadap potensi bahaya

b. dokumen identifikasi dan analisa terhadap potensi bahaya yang telah

disusun terhadap seluruh aktifitas operasional perusahaan

+1 Jika melampirkan dokumen evaluasi terhadap pelaksanaan pengendalian

Nilai total yang diperoleh

(Sub total 1 + 2 + 3 + 4 + 5) :
Keterangan tamba
Verifikasi dokumen :

Standar Kelulusan (* Berikan tanda Ѵ)

Resiko tinggi (75 < Total Score < 100)

Resiko menengah (61 ≤ TS ≤ 75)
Resiko rendah (50 ≤ TS ≤ 60)
Dibawah standar (TS < 50)

Lulus
Lulus bersyarat
Tidak lulus/diskualifikasi

Verifikasi

QHSE Division
Auditor

Supply Chain Management Division

Production Control Division
Business Unit

Page 11 of 44
G & JASA SUBKONTRAKTOR

Penilaian
Dokumen Keterangan
Dokumen Yang Harus Dilampirkan Nilai Maksimal
Ya Tidak Verifikasi Dokumen
Score
(√) (√)

32
Kebijakan perusahaan yang memuat unsur 4
Keselamatam, Kesehatan Kerja, dan Lingkungan,
Mutu yang di tandatangani pimpinan di perusahaan

Kebijakan perusahaan yang memuat hal terkait

HIV/AIDS, larangan penggunaan Obat - obatan
terlarang dan minum - minuman keras

Foto sosialisasi kebijakan perusahaan terkait 3

QHSE
Daftar hadir/risalah bukti pelaksanaan sosialisasi
kebijakan perusahaan terkait QHSE

Sama dengan lampiran poin 1.a 2

Perlu diverifikasi bahwa kebijakan yang ada sudah
ditandatangani, dan di tandatangani oleh pimpinan
tertinggi

Melampirkan struktur organisasi perusahaan

Prosedur terkait review kebijakan secara berkala 3

Risalah/ daftar hadir pelaksanaan review kebijakan

QHSE secara berkala

Page 12 of 44
 Penilaian
Dokumen Keterangan
Dokumen Yang Harus Dilampirkan Nilai Maksimal
Ya Tidak Verifikasi Dokumen
Score
(√) (√)

Struktur organisasi perusahaan 5

Struktur organisasi HSE perusahaan (P2K3)

Job description dari struktur organisasi HSE (P2K3)

Sertifikat Ahli K3 yang dikeluarkan oleh Kemnaker

Foto - foto pelaksanaan inspeksi terkait QHSE 3

Jadwal/ rencana pelaksanaan inspeksi

Surat hasil pelaksanaan inspeksi

Page 13 of 44
 Penilaian
Dokumen Keterangan
Dokumen Yang Harus Dilampirkan Nilai Maksimal
Ya Tidak Verifikasi Dokumen
Score
(√) (√)
Dokumen/ kertas kerja bukti tindak lanjut terhadap 1
hasil inspeksi QHSE

Prosedur mengenai penyelenggaraan rapat QHSE 3

Foto/risalah & daftar hadir rapat QHSE

Jadwal rapat QHSE 3

Foto/risalah & daftar hadir rapat QHSE

Foto atau dokumen pelaksanaan kampanye terkait 3

QHSE

Prosedur Audit Internal QHSE 2

Foto atau dokumentasi pelaksanaan audit internal
QHSE
Sertifikat hasil audit eksternal

Page 14 of 44
 Penilaian
Dokumen Keterangan
Dokumen Yang Harus Dilampirkan Nilai Maksimal
Ya Tidak Verifikasi Dokumen
Score
(√) (√)

23
Foto pelaksanaan pelatihan terkait QHSE 6
Sertifikat keahlian hasil pelatihan eksternal (oleh
kemnakertrans)

Foto pelatihan P3K 6

Sertifikat P3K personil yang ada di perusahaan
anda

Page 15 of 44
 Penilaian
Dokumen Keterangan
Dokumen Yang Harus Dilampirkan Nilai Maksimal
Ya Tidak Verifikasi Dokumen
Score
(√) (√)
Foto pelaksanaan orientasi pegawai baru (safety 5
induction)
Bukti pengisian form orientasi pegawai beserta
daftar hadir

Foto/ dokumentasi pelaksanaan pemeriksaan calon 3

pegawai
Prosedur pemeriksaan kesehatan calon pegawai
baru

Hasil pemeriksaan calon pegawai baru (kesimpulan

saja)

Surat penugasan/ prosedur pemeriksaan pegawai 3

secara berkala
Foto pelaksanaan kesehatan berkala
Rekap hasil pemeriksaan kesehatan pegawai

26
Prosedur keadaan darurat yang berlaku 1

Foto pelaksanaan simulasi tanggap darurat 3

Daftar hadir & skenario pelaksanaan simulasi
tanggap darurat

Page 16 of 44
 Penilaian
Dokumen Keterangan
Dokumen Yang Harus Dilampirkan Nilai Maksimal
Ya Tidak Verifikasi Dokumen
Score
(√) (√)

Prosedur P3K yang berlaku di perusahaan 1

Prosedur investigasi kecelakaan yang berlaku 1

SOP peralatan yang berlaku 3

Prosedur penanganan material yang berlaku 1

Prosedur penanganan, pengangkutan, dan 1

penyimpanan bahan B3

Page 17 of 44
 Penilaian
Dokumen Keterangan
Dokumen Yang Harus Dilampirkan Nilai Maksimal
Ya Tidak Verifikasi Dokumen
Score
(√) (√)

Prosedur penanganan limbah padat, cair, dan emisi 1

Dokumentasi pelaksanaan program gerakan hidup 1

sehat

Prosedur atau aturan terkait pencegahaan 1

kecelakaan lalulintas

Prosedur atau peraturan larangan pemakaian obat- 1

obat terlarang dan minuman keras

Laporan pencatatan insiden dan kecelakaan kerja 5

yang terjadi di perusahaan dalam 3 tahun terakhir

Page 18 of 44
 Penilaian
Dokumen Keterangan
Dokumen Yang Harus Dilampirkan Nilai Maksimal
Ya Tidak Verifikasi Dokumen
Score
(√) (√)

Prosedur pembuatan rencana mutu pelaksanaan 3

pekerjaan
Contoh dokumen rencana mutu pelaksanaan
pekerjaan

Page 19 of 44
 Penilaian
Dokumen Keterangan
Dokumen Yang Harus Dilampirkan Nilai Maksimal
Ya Tidak Verifikasi Dokumen
Score
(√) (√)
Prosedur terkait pencatatan ketidaksesuaian mutu 3
pekerjaan
Data ketidaksesuaian mutu pekerjaan

15
Prosedur pemeriksaan peralatan operasi 3
Sertifikat peralatan operasi yang ada di perusahaan

Prosedur atau aturan untuk mengatur penggunaan 2

APD (Alat Pelindung Diri)
Bukti serahterima APD ke pekerja

Daftar alat ukur yang dikelola pihak perusahaan 1

Melampirkan sertifikat kalibrasi alat ukur yang ada

di perusahaan

Daftar peralatan pencegahan pencemaran di darat 3

dan di perairan

Page 20 of 44
 Penilaian
Dokumen Keterangan
Dokumen Yang Harus Dilampirkan Nilai Maksimal
Ya Tidak Verifikasi Dokumen
Score
(√) (√)
Dokumentasi/ foto peralatan pencegahan pemaran
di darat dan di perairan

Daftar peralatan pencegahan dan penanggulangan 6

kebakaran serta kecelakaan kerja

Dokumentasi/ foto peralatan pencegahan dan

penanggulangan kebakaran serta kecelakaan kerja

4
Prosedur indentifikasi dan analisa terhadap potensi 4
bahaya
Dokumen identifikasi dan analisa terhadap potensi
bahaya pekerjaan di lapangan
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
pengendalian

Page 21 of 44
 Penilaian
Dokumen Keterangan
Dokumen Yang Harus Dilampirkan Nilai Maksimal
Ya Tidak Verifikasi Dokumen
Score
(√) (√)

100

Keterangan tambahan :
umen :

Auditee,
Wakil perusahaan

( )

Disepakati di :
Tanggal/Bulan/Tahun :

Dokumen
Nama Tanda tangan

Page 22 of 44
 FORM PENILAIAN PRA KUALIFIKASI CQSMS PENYEDIA JASA SEWA ALAT
Nama Perusahaan :
Alamat :
Nama Evaluator :

No Daftar Pertanyaan Dokumen

1. KOMITMEN MANAJEMEN
a. Apakah Perusahaan Anda mempunyai kebijakan QHSE? 1.
Jika ya, lampirkan kebijakan QHSE Perusahaan Anda yang masih berlaku

0 Tidak memiliki kebijakan terkait K3LM

1 Kebijakan perusahaan terkait K3LM ada (memuat unsur K3 & Lingkungan) 2.

+1 Ada kebijakan lainnya, seperti kebijakan HIV/AIDS, Drugs & Alkohol

b. Apakah kebijaksan QHSE tersebut sudah disosialisasikan & dipahami oleh 1.

seluruh pekerja?
Jika ya, lampirkan program dan bukti pelaksanaan sosialisasi serta pengukuran 2.
terhadap tingkat pemahaman pekerja terhadap isi kebijakan QHSE tersebut

0 Tidak ada bukti Kebijakan terkait K3LM disosialisasikan & dipahami

1 Terdapat bukti Kebijakan sudah disosialisasikan melalui media promosi, (ada
daftar hadir/ risalah/ Foto)

c. Apakah kebijakan QHSE tsb ditanda tangani pimpinan tertinggi? Sama dengan la
Jika ya, lampirkan kebijakan QHSE Perusahaan Anda yang masih berlaku dan struktur 1.
organisasi perusahaan anda

0 Tidak memiliki kebijakan terkait QHSE

1 Kebijakan QHSE ada namun bukan ditandatangani oleh pimpinan tertinggi di 2.
perusahaan
+1 Kebijakan QHSE ada ditandatangani oleh pimpinan tertinggi di perusahaan

d. Apakah Kebijakan QHSE yang ada direview secara berkala/ dimutakhirkan sesuai 1.
kondisi internal & eksternal yang ada di Perusahaan?
2.
Jika Ya, lampirkan Prosedur beserta bukti pelaksanaan review kebijakan dalam 2 tahun
terakhir

0 Tidak ada bukti & prosedur terkait review kebijakan secara berkala

1 Terdapat prosedur atau peraturan yang mengatur mengenai review kebijakan

secara berkala, namun tidak ditemukan bukti pelaksanaannya

+1 Terdapat prosedur dan bukti pelaksanaan review kebijakan QHSE secara

berkala (risalah, daftar hadir)

e. Apakah Perusahaan saudara mempunyai organisasi HSE? 1.

Page 23 of 44
No Daftar Pertanyaan Dokumen

Jika ya, lampirkan struktur organisasi perusahaan Anda yang berlaku serta struktur 2.
organisasi P2K3 yang dilengkapi pemangku jabatan serta uraian kerjanya (Job
Description), dan sertifikat K3 yang dimiliki oleh personil dalam struktur P2K3
3.

0 Tidak ada bukti adanya struktur organisasi perusahaan atau pembentukan 4.

Struktur Organisasi P2K3 di Perusahaan
1 Memiliki struktur organisasi perusahaan & struktur organisasi P2K3

+1 a. Memiliki struktur organisasi perusahaan & struktur organisasi P2K3

b. Ada job description

c. Melampirkan sertifikat K3 dari personil dalam struktur P2K3

f. Apakah perusahaan Anda memiliki program Inspeksi Manajemen QHSE? 1.

Jika ya, lampirkan program pelaksanaan inspeksi manajemen terhadap aspek QHSE 2.
(jadwal inspeksi, surat pelaksanaan inspeksi, dokumentasi inspeksi, hasil inspeksi)
3.
0 Tidak ada bukti perusahaan memiliki program inspeksi Manajemen QHSE

1 Ada bukti pelaksanaan Inspeksi QHSE berupa dokumentasi (hanya foto saja)
pelaksanaan inspeksi oleh level manajemen
3 Ada bukti pelaksanaan inspeksi QHSE oleh Manajemen berupa:
a. Jadwal pelaksanaan inspeksi
b. Hasil pelaksanaan inspeksi
c. Foto pelaksanaan inspeksi

Page 24 of 44
No Daftar Pertanyaan Dokumen

g. Apakah hasil temuan Inspeksi Manajemen QHSE selalu ditindaklanjuti? 1.

Jika ya, lampirkan bukti tindaklanjut rekomendasi hasil inspeksi manajemen beserta
pengendalian terhadap pemenuhan tindak lanjutnya

0 Tidak terdapat bukti tindak lanjut dari rekomendasi hasil inspeksi Manajemen

1 Terdapat bukti tindaklanjut terhadap rekomendasi hasil inspeksi manajemen

(bukti bisa berupa foto/ surat, dll)

h. Apakah dalam setiap rapat manajemen aspek QHSE selalu dibahas? 1.

Jika ya, lampirkan prosedurnya dan bukti pembahasan aspek QHSE dalam rapat 2.
manajemen
0 Tidak terdapat bukti dibahasnya aspek QHSE dalam Rapat Manajemen

1 Terdapat prosedur mengenai Rapat Manajemen namun tidak menyebutkan

mengenai pembahasan aspek QHSE
3 a. Terdapat prosedur mengenai Rapat Manajemen menyebutkan mengenai
pembahasan aspek QHSE
b. Terdapat bukti dilakukannya pembahasan aspek QHSE dalam rapat
manajemen (foto, risalah, surat, dll)

i. Apakah persahaan Anda meneyelenggarakan rapat-rapat rutin tentang QHSE? 1.

2.
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan rapat rutin aspek QHSE sesuai dengan rencana
yang telah ditentukan
0 Tidak terdapat bukti pelaksanaan rapat rutin QHSE
1 Terdapat bukti dilakukannya pembahasan aspek QHSE dalam rapat manajemen
(jadwal, foto, risalah, surat, dll)

j. Apakah perusahaan anda memilliki program kampanye QHSE? 1.

Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan program kampanye

0 Tidak ada bukti pelaksanaan program kampanye terkait QHSE

1 Terdapat bukti pelaksanaan program kampanye terkait QHSE meliputi
Keselamatan, Kesehatan Kerja, dan lingkungan

k. Apakah perusahaan Anda melaksanakan audit QHSE pada setiap pekerjaan? 1.

2.
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan audit QHSE (internal dan ekternal) dokumentasi,
dan bukti pelaksanaan audit berupa hasil pelaksanaan audit 3.

0 Tidak ada bukti pelaksanaan audit QHSE

1 Terdapat salah satu bukti (foto) atau prosedur pelaksanaan audit internal terkait
QHSE
+1 Tedapat bukti telah dilakukannya audit eksternal terkait QHSE (sertifikat)

2. PEMBINAAN

Page 25 of 44
No Daftar Pertanyaan Dokumen

a. Apakah Perusahaan Anda mempunyai program pembelajaran/ pelatihan QHSE 1.

Jika ya, lampirkan bukti pernah mengikuti pelatihan terkait QHSE yang ada di 2.
perusahaan anda (sertifikat/ dokumentasi/ materi) P3K, Ahli K3, Rigger, dll

0 Tidak terdapat bukti adanya program pembelajaran terkait QHSE

1 Bukti pelatihan hanya berupa dokumentasi pelaksanaan pelatihan internal

3 Terdapat bukti berupa sertifikat hasil pelaksanaan pelatihan eksternal minimal 3

pelatihan yang berbeda
+1 Apabila memiliki sertifikat Ahli K3 (Kemnaker RI)
+1 Apabila memiliki sertifikat Rigger (Kemnaker RI)

b. Apakah Perusahaan Anda pernah mengikuti program pelatihan K3 Alat Angkat 1.

Angkut?
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan atau sertifikat pelatihannya 2.
0 Tidak terdapat bukti pernah mengikuti pelatihan K3 Alat Angkat Angkut

1 Bukti pelatihan hanya berupa dokumentasi pelaksanaan pelatihan internal

3 Terdapat bukti berupa sertifikat hasil pelaksanaan pelatihan K3 Alat Angkat

Angkut (Kemnaker) ≤ 3 orang
5 Terdapat bukti berupa sertifikat hasil pelaksanaan pelatihan K3 Alat Angkat
Angkut (Kemnaker) > 3 orang

c. Apakah perusahaan Anda melakukan proses sertifikasi terhadap operator Alat 1.

Berat (SIO) yang berada di bawah organisasi Anda?

Jika ya, lampirkan daftar operator alat berat yang ada di bawah organisasi anda,
beserta nomor SIO (Surat ijin operator), masa berlaku, dan copy SIO tersebut 2.

0 Tidak terdapat bukti perusahaan melakukan proses sertifikasi terhadap operator

Alat Berat (SIO) yang berada di bawah organisasi

1 Apabila pertanyaan ini tidak relevan dengan perusahaan anda (tidak ada
operator yang dikelola oleh perusahaan)/ sewa alat saja

1 < 50% operator Alat Berat yang berada di bawah perusahaan memiliki SIO yang
masih berlaku (kesesuaian antara daftar dan SIO yang dilampirkan)

3 ≥ 50 % Operator Alat berat yang berada di bawah perusahaan memiliki SIO yang
masih berlaku (kesesuaian antara daftar dan SIO yang dilampirkan)

d. Apakah Perusahan Anda mempunyai program orientasi HSE bagi karyawan 1.

baru?
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan HSE Induction bagi pekerja/karyawan baru 2.

0 Tidak terdapat bukti adanya program orientasi HSE bagi karyawan baru

Page 26 of 44
No Daftar Pertanyaan Dokumen
Tidak terdapat bukti adanya program orientasi HSE bagi karyawan baru

1 Terdapat bukti dokumentasi pelaksanaan orientasi bagi karyawan baru berupa

foto, bukti pengisian form, & daftar hadir

e. Apakah Perusahaan Anda melakukan pemeriksaan kesehatan terhadap calon 1.

pekerja?
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan dan hasil pemeriksaan kesehatan terhadap calon 2.
pekerja

0 Tidak terdapat bukti telah dilakukannya pemeriksaan kesehatan terhadap calon 3.

pekerja
1 Terdapat bukti telah dilakukannya pemeriksaan kesehatan terhadap calon
pekerja berupa foto, dokumentasi, dan hasil pemeriksaan kesehatan

f. Apakah Perusahaan Anda melakukan pemeriksaan kesehatan pekerja secara 1.

berkala?
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan dan hasil pemeriksaan kesehatan rutin pekerja
2.
0 Tidak terdapat bukti telah dilakukannya pemeriksaan kesehatan berkala 2.
terhadap calon pekerja 3.
1 Terdapat bukti telah dilakukannya pemeriksaan kesehatan terhadap pekerja
berupa foto, dokumentasi, dan hasil pemeriksaan kesehatan

3. PROSEDUR
a. Apakah perusahaan Anda mempunyai prosedur keadaan darurat? 1.

Jika ya, lampirkan prosedur keadaan darurat yang berlaku di perusahaan Anda

0 Tidak terdapat bukti perusahaan memiliki prosedur keadaan darurat

3 Perusahaan memiliki prosedur keadaan darurat

b. Apakah perusahaan Anda telah melakukan simulasi tanggap darurat? 1.

Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan program emergency drill/ simulasi keadaan 2.
darurat & evaluasinya jika ada
0 Tidak terdapat bukti telah dilakukannya simulasi tanggap darurat
1 Terdapat bukti telah dilakukannya simulasi tanggap darurat (berupa foto, dan
bukti lainnya seperti daftar hadir, skenario)

c. Apakah perusahaan Anda memiliki prosedur Pertolongan Pertama Pada 1.

Kecelakaan (PPPK)?
Jika ya, lampirkan prosedur P3K yang berlaku
0 Tidak terdapat bukti perusahaan memiliki prosedur P3K

1 Perusahaan memiliki prosedur P3K

d. Apakah perusahaan Anda mempunyai prosedur investigasi kecelakaan HSE? 1.

Page 27 of 44
No Daftar Pertanyaan Dokumen

Jika ya, lampirkan prosedur investigasi kecelakaan yang berlaku

0 Tidak terdapat bukti perusahaan memiliki prosedur Investigasi kecelakaan

1 Perusahaan memiliki prosedur Investigasi kecelakaan

e. Apakah perusahaan Anda mempunyai Standard Operating Prosedur (SOP) 1.

semua peralatan?
Jika ya, lampirkan Standard Operational Prosedur (SOP) yang berlaku terhadap
peralatan operasi yang digunakan
0 Tidak terdapat bukti perusahaan memiliki prosedur (SOP) yang berlaku terhadap
peralatan operasi
1 Perusahaan memiliki < 50% prosedur (SOP) yang berlaku terhadap peralatan
operasi
3 Perusahaan memiliki > 50% prosedur (SOP) yang berlaku terhadap peralatan
operasi
+1 Perusahaan memiliki prosedur Investigasi kecelakaan

f. Apakah Anda memiliki daftar peralatan yang dimiliki perusahaan beserta data 1.
riwayatnya dan status kondisinya?
Jika ya, lampirkan daftar peralatan yang ada di perusahaan anda beserta keterangan
tahun produksi, kondisi alat (baik/rusak), dan status penggunaan alat (ready/sedang
disewakan) dan bukti dokumentasi alatnya (foto)
2.

0 Tidak terdapat bukti perusahaan memiliki daftar peralatan yang ada di

perusahaan
1 Perusahaan melampirkan daftar peralatan yang ada di perusahaan beserta
keterangan tahun produksi, kondisi alat (baik/rusak), dan status penggunaan
alat (ready/sedang disewakan) dan bukti dokumentasi alatnya (foto)

+2 Jika 70% alat yang dimiliki merupakan produksi di atas tahun 2017

+1 Jika 70% alat yang dimiliki merupakan produksi di antara tahun 2013 - 2017

g. Apakah perusahaan Anda memiliki prosedur penanganan, pengangkutan dan 1.

penyimpanan bahan berbahaya dan beracun (B3)?

Jika ya, lampirkan prosedur penanganan, pengangkutan dan penyimpanan bahan

berbahaya dan beracun yang berlaku
0 Tidak terdapat bukti perusahaan memiliki prosedur penanganan, pengangkutan
dan penyimpanan bahan berbahaya dan beracun yang berlaku

5 Perusahaan memiliki prosedur penanganan, pengangkutan dan penyimpanan

bahan berbahaya dan beracun yang berlaku

h. Apakah perusahaan Anda memiliki prosedur penanganan limbah padat, limbah 1.

cair, dan emisi yang dihasilkan dari penggunaan alat?

Jika ya, lampirkan prosedur penangan limbah padat, limbah cair, dan emisi perlatan
yang berlaku
Page 28 of 44
No Daftar Pertanyaan Dokumen
Jika ya, lampirkan prosedur penangan limbah padat, limbah cair, dan emisi perlatan
yang berlaku
0 Tidak terdapat bukti perusahaan memiliki prosedur penangan limbah padat,
limbah cair, dan emisi yang berlaku
3 Perusahaan memiliki salah satu (tidak lengkap) prosedur penangan limbah
padat, limbah cair, dan emisi hasil operasional peralatan yang berlaku

5 Perusahaan memiliki prosedur penangan limbah padat, limbah cair, dan emisi
yang berlaku

i. Apakah perusahaan Anda mempunyai bukti pengelolaan terhadap limbah (cair, 1.

padat), Emisi yang dihasilkan akibat operasional peralatan?

Jika ya, lampirkan bukti pengelolaan terhadap limbah (cair, padat), Emisi yang
dihasilkan akibat operasional peralatan (berupa foto, dokumen, bukti serah terima,
bukti pengelolaan, dll)
2.
0 Tidak terdapat bukti perusahaan memiliki bukti pengelolaan terhadap limbah
(cair, padat), Emisi yang dihasilkan akibat operasional peralatan

3 Perusahaan memiliki bukti pengelolaan terhadap limbah (cair, padat), Emisi

yang dihasilkan akibat operasional peralatan (hanya foto saja)

5 Perusahaan memiliki bukti pengelolaan terhadap limbah (cair, padat), & Emisi
yang dihasilkan akibat operasional peralatan bukti tidak hanya foto tapi juga
dokumen dan bukti kerja lainnya

j. Apakah perusahaan Anda memiliki prosedur/ peraturan pencegahan kecelakaan 1.

lalulintas?
Jika ya, lampirkan prosedur/ peraturan pencegahan kecelakaan lalulintas yang berlaku

0 Tidak terdapat bukti perusahaan memiliki program prosedur/ peraturan

pencegahan kecelakaan lalulintas
1 Perusahaan memiliki prosedur/ peraturan pencegahan kecelakaan lalulintas

k. Apakah perusahaan Anda memiliki prosedur/ peraturan larangan pemakaian 1.

obat-obat terlarang dan minuman keras?
Jika ya, lampirkan prosedur/ peraturan larangan pemakaian obat-obat terlarang &
minuman keras yang berlaku
0 Tidak terdapat bukti perusahaan memiliki prosedur/ peraturan larangan
pemakaian obat-obat terlarang dan minuman keras
1 Perusahaan memiliki prosedur/ peraturan larangan pemakaian obat-obat
terlarang dan minuman keras

Page 29 of 44
No Daftar Pertanyaan Dokumen

m. Apakah perusahaan Anda memiliki prosedur/peraturan mengenai manajemen 1.

transportasi (Rencana Mobilisasi & Demobilisasi Peralatan)?
2.
Jika ya, lampirkan prosedur/ peraturan yang mengatur mengenai manajemen
transportasi dan bukti dokumen rencana mobilisasi & demobilisasi yang ada

0 Tidak terdapat bukti perusahaan memiliki prosedur/ peraturan yang mengatur

mengenai manajemen transportasi dan bukti dokumen rencana mobilisasi &
demobilisasi yang ada

1 Perusahaan hanya melampirkan bukti prosedur manajemen transportasi

(mengenai mobilisasi & demobilisasi peralatan)
3 Perusahaan tidak memiliki prosedur namun melampirkan dokumen rencana
mobilisasi & demobilisasi peralatan
5 Perusahaan memiliki prosedur/ peraturan yang mengatur mengenai manajemen
transportasi dan bukti dokumen rencana mobilisasi & demobilisasi yang ada

4. PERALATAN
a. Apakah perusahaan Anda melakukan inspeksi/ pemeriksaan peralatan operasi 1.
secara berkala? 2.
Jika ya, lampirkan prosedur inspeksi peralatan operasi serta bukti pelaksanaan
inspeksi (daftar alat, jadwal inspeksi, foto pelaksanaan inspeksi, dokumen hasil
inspeksi)

0 Tidak terdapat bukti perusahaan memiliki prosedur inspeksi peralatan operasi

serta bukti pelaksanaan inspeksi (daftar alat, jadwal inspeksi, foto pelaksanaan
inspeksi, dokumen hasil inspeksi)

1 Perusahaan hanya memiliki prosedur inspeksi peralatan

3 Terdapat salah satu bukti pelaksanaan inspeksi (daftar alat, jadwal inspeksi, foto
pelaksanaan inspeksi, dokumen hasil inspeksi)

5 Terdapat bukti lengkap pelaksanaan inspeksi (daftar alat, jadwal inspeksi, foto
pelaksanaan inspeksi, dokumen hasil inspeksi)

b. Apakah anda melakukan sertifikasi Surat Ijin Laik Operasi (SILO) setiap peralatan 1.
yang ada sesuai persyaratan peraturan perundangan yang berlaku?
2.
Jika ya, lampirkan daftar peralatan beserta nomor SILO & tanggal kadaluwarsanya

0 Tidak terdapat bukti perusahaan melakukan sertifikasi Surat Ijin Laik Operasi
(SILO) setiap peralatan yang ada sesuai persyaratan peraturan perundangan
yang berlaku

3 Jika pertanyaan ini tidak relevan terhadap perusahaan anda (tidak ada peralatan
yang perlu dilakukan sertifikasi) sesuai peraturan perundangan

3 Terdapat bukti perusahaan melakukan sertifikasi (SILO) terhadap < 50%

peralatan yang ada sesuai peraturan perundangan

5 Terdapat bukti perusahaan melakukan sertifikasi (SILO) terhadap ≥ 50%

peralatan yang ada sesuai peraturan perundangan

Page 30 of 44
No Daftar Pertanyaan Dokumen

+1 Jika seluruh peralatan yang dimiliki perusahaan memiliki sertifikat (SILO) yang
masih berlaku sesuai peraturan perundangan

c. Apakah peralatan di perusahaan anda memiliki sertifikat produksi yang 1.

dikeluarkan oleh pabrik pembuatan?
Jika ya, lampirkan copy atau scan sertifikat produksi yang dikeluarkan dari pabrik
pembuatannya
0 Tidak terdapat bukti peralatan yang ada di perusahaan memiliki sertifikat
produksi yang dikeluarkan oleh pabrik pembuatan
1 Terdapat bukti peralatan yang ada di perusahaan memiliki sertifikat produksi
yang dikeluarkan oleh pabrik pembuatan

d. Apakah perusahan Anda memiliki ketentuan yang mengatur Penggunaan & 1.

Penyediaan alat pelindung diri (APD) ?
2.
Jika ya, lampirkan ketentuan yang mengatur penggunaan & penyediaan alat pelindung
diri (APD)
0 Tidak terdapat bukti perusahaan memiliki ketentuan yang mengatur penggunaan
& Penyediaan alat pelindung diri (APD)
1 terdapat bukti perusahaan memiliki ketentuan yang mengatur penggunaan &
Penyediaan alat pelindung diri (APD)
+1 Melampirkan bukti serah terima APD ke Pekerja

e. Apakah perusahaan Anda memiliki peralatan pencegahan & penanggulangan 1.

pencemaran di darat & di perairan?
Jika ya, lampirkan daftar dan dokumentasi peralatan untuk mencegah dan 2.
menanggulangi pencemaran di darat & di air
0 Tidak terdapat bukti perusahaan memiliki peralatan pencegahan &
penanggulangan pencemaran di darat & di perairan
3 Terdapat bukti perusahaan Anda memiliki peralatan pencegahan &
penanggulangan pencemaran di darat & di perairan

Page 31 of 44
No Daftar Pertanyaan Dokumen

f. Apakah perusahaan Anda memiliki peralatan pencegahan dan penanggulangan 1.

kebakaran serta penanganan kecelakaan kerja?

Jika ya, lampirkan daftar dan dokumentasi peralatan pencegahan dan penanggulangan 2.
kebakaran, peralatan penangan kecelakaan kerja

0 Tidak terdapat bukti perusahaan memiliki peralatan pencegahan dan

penanggulangan kebakaran serta penanganan kecelakaan kerja

3 Perusahaan melampirkan daftar peralatan pencegahan & penanggulangan

kebakaran
5 Perusahaan melampirkan daftar & dokumentasi peralatan pencegahan &
penanggulangan kebakaran
+1 Perusahaan melampirkan bukti dokumentasi peralatan penanganan kecelakaan
kerja yang dimiliki

g. Apakah perusahaan anda melakukan pencatatan insiden dan kecelakaan kerja 1.

yang terjadi?
Jika ada, lampirkan laporan catatan indiden dan kecelakaan kerja di perusahaan anda
dalam 3 tahun terakhir yang berisi : jumlah jam kerja, First aid case (FAC), Medical
treatment case (MTC), lost time injury case (LTI), fatality case, property damage
case, environment damage case

0 Tidak terdapat bukti perusahaan melakukan pencatatan insiden dan kecelakaan

kerja yang terjadi
1 Perusahaan melakukan pencatatan kecelakaan & insiden namun tidak lengkap

3 Dalam 3 tahun terakhir kecelakaan yang terjadi maksimal berupa kasus MTC
(Medical Treatment Case)
+1 Dalam 3 tahun terakhir kecelakaan yang terjadi maksimal berupa kasus FAC
(First Aid Case)

5. IDENTIFIKASI DAN PENGELOLAAN BAHAYA

a. Apakah perusahaan Anda mengindentifikasi dan menganalisa setiap potensi 1.
bahaya dan resiko yang terkait dengan aktifitas operasional perusahaan Anda?
2.
Jika ya, lampirkan prosedur identifikasi dan analisa terhadap potensi bahaya, dokumen
identifikasi dan analisa terhadap potensi bahaya yang telah disusun terhadap seluruh
aktifitas operasional perusahaan
3.

0 Tidak terdapat bukti perusahaan mengindentifikasi dan menganalisa setiap

potensi bahaya dan resiko yang terkait dengan aktifitas operasional perusahaan

1 Perusahaan hanya melampirkan prosedur identifikasi dan analisa terhadap

potensi bahaya
3 a. Melampirkan prosedur identifikasi dan analisa terhadap potensi bahaya

b. dokumen identifikasi dan analisa terhadap potensi bahaya yang telah

disusun terhadap seluruh aktifitas operasional perusahaan
Page 32 of 44
No Daftar Pertanyaan Dokumen
dokumen identifikasi dan analisa terhadap potensi bahaya yang telah
disusun terhadap seluruh aktifitas operasional perusahaan

+1 Jika melampirkan dokumen evaluasi terhadap pelaksanaan pengendalian

Nilai total yang diperoleh

(Sub total 1 + 2 + 3 + 4 + 5) :
Keterangan tambahan
Verifikasi dokumen :

Standar Kelulusan (* Berikan tanda Ѵ)

Resiko tinggi (75 < Total Score < 100)

Resiko menengah (61 ≤ TS ≤ 75)
Resiko rendah (50 ≤ TS ≤ 60)
Dibawah standar (TS < 50)

Verifikasi

QHSE
Auditor

Supply Chain Management Division

Production Control Division
Business Unit

Page 33 of 44
ASA SEWA ALAT

Penilaian
Nilai Dokumen Keterangan Verifikasi
Dokumen Yang Harus Dilampirkan
Maksimal Ya Tidak Dokumen
Score
(√) (√)

20
Kebijakan perusahaan yang memuat unsur 2
Keselamatam, Kesehatan Kerja, Mutu dan
Lingkungan, yang di tandatangani
pimpinan di perusahaan

Kebijakan perusahaan yang memuat hal

terkait HIV/AIDS, larangan penggunaan
Obat - obatan terlarang dan minum -
minuman keras

Foto sosialisasi kebijakan perusahaan 1

terkait QHSE
Daftar hadir/risalah bukti pelaksanaan
sosialisasi kebijakan perusahaan terkait
QHSE

Sama dengan lampiran poin 1.a 2

Perlu diverifikasi bahwa kebijakan yang
ada sudah ditandatangani, dan di
tandatangani oleh pimpinan tertinggi

Melampirkan struktur organisasi

perusahaan

Prosedur terkait review kebijakan secara 2

berkala
Risalah/ daftar hadir pelaksanaan review
kebijakan QHSE secara berkala

Struktur organisasi perusahaan 2

Page 34 of 44
 Penilaian
Nilai Dokumen Keterangan Verifikasi
Dokumen Yang Harus Dilampirkan
Maksimal Ya Tidak Dokumen
Score
(√) (√)
Struktur organisasi HSE perusahaan
(P2K3)
Job description dari struktur organisasi
HSE (P2K3)
Sertifikat Ahli K3 yang dikeluarkan oleh
Kemnaker

Foto - foto pelaksanaan inspeksi terkait 3

QHSE
Jadwal/ rencana pelaksanaan inspeksi

Surat hasil pelaksanaan inspeksi

Page 35 of 44
 Penilaian
Nilai Dokumen Keterangan Verifikasi
Dokumen Yang Harus Dilampirkan
Maksimal Ya Tidak Dokumen
Score
(√) (√)
Dokumen/ kertas kerja bukti tindak lanjut 1
terhadap hasil inspeksi QHSE

Prosedur mengenai penyelenggaraan 3

rapat QHSE
Foto/risalah & daftar hadir rapat QHSE

Jadwal rapat QHSE 1

Foto/risalah & daftar hadir rapat QHSE

Foto atau dokumen pelaksanaan 1

kampanye terkait QHSE

Prosedur Audit Internal QHSE 2

Foto atau dokumentasi pelaksanaan audit
internal QHSE
Sertifikat hasil audit eksternal

16

Page 36 of 44
 Penilaian
Nilai Dokumen Keterangan Verifikasi
Dokumen Yang Harus Dilampirkan
Maksimal Ya Tidak Dokumen
Score
(√) (√)
Foto pelaksanaan pelatihan terkait QHSE 5

Sertifikat keahlian hasil pelatihan eksternal

(oleh kemnakertrans)

Foto pelatihan K3 Alat Angkat Angkut 5

Sertifikat K3 Alat Angkat Angkut personil

yang ada di perusahaan anda

Daftar personil/ operator yang ada di 3

perusahaan anda beserta nomor SIO dan
masa berlakunya

Scan SIO operator di perusahaan yang

masih berlaku

Foto pelaksanaan orientasi pegawai baru 1

(safety induction)
Bukti pengisian form orientasi pegawai
beserta daftar hadir

Page 37 of 44
 Penilaian
Nilai Dokumen Keterangan Verifikasi
Dokumen Yang Harus Dilampirkan
Maksimal Ya Tidak Dokumen
Score
(√) (√)

Foto/ dokumentasi pelaksanaan 1

pemeriksaan calon pegawai
Prosedur pemeriksaan kesehatan calon
pegawai baru

Hasil pemeriksaan calon pegawai baru

(kesimpulan saja)

Surat penugasan/ prosedur pemeriksaan 1

pegawai secara berkala

Foto pelaksanaan kesehatan berkala

Foto pelaksanaan kesehatan berkala
Rekap hasil pemeriksaan kesehatan
pegawai

35
Prosedur keadaan darurat yang berlaku 3

Foto pelaksanaan simulasi tanggap darurat 1

Daftar hadir & skenario pelaksanaan

simulasi tanggap darurat

Prosedur P3K yang berlaku di perusahaan 1

Prosedur investigasi kecelakaan yang 1

berlaku
Page 38 of 44
 Penilaian
Nilai Dokumen Keterangan Verifikasi
Dokumen Yang Harus Dilampirkan
Maksimal Ya Tidak Dokumen
Score
(√) (√)

SOP peralatan yang berlaku 4

Daftar peralatan yang ada di perusahaan 3

beserta tahun pembuatannya dan status
kondisinya

Foto - foto alat yang ada di perusahaan

Prosedur penanganan, pengangkutan, dan 5

penyimpanan bahan B3

Prosedur penanganan limbah padat, cair, 5

dan emisi

Page 39 of 44
 Penilaian
Nilai Dokumen Keterangan Verifikasi
Dokumen Yang Harus Dilampirkan
Maksimal Ya Tidak Dokumen
Score
(√) (√)

Dokumentasi/ foto pengelolaan limbah 5

(cair, padat), Emisi yang dihasilkan akibat
operasional peralatan

Dokumen pengelolaan limbah B3,

serahterima limbah B3

Prosedur atau aturan terkait pencegahaan 1

kecelakaan lalulintas

Prosedur atau peraturan larangan 1

pemakaian obat-obat terlarang dan
minuman keras

Page 40 of 44
 Penilaian
Nilai Dokumen Keterangan Verifikasi
Dokumen Yang Harus Dilampirkan
Maksimal Ya Tidak Dokumen
Score
(√) (√)
Prosedur/ peraturan yang mengatur 5
mengenai manajemen transportasi
Rencana Mobilisasi & Demobilisasi
Peralatan

25
prosedur inspeksi peralatan operasi 3
bukti pelaksanaan inspeksi (daftar alat,
jadwal inspeksi, foto pelaksanaan inspeksi,
dokumen hasil inspeksi)

daftar peralatan beserta nomor SILO & 6

tanggal kadaluwarsanya
Lampirkan SILO peralatan anda yang
masih berlaku

Page 41 of 44
 Penilaian
Nilai Dokumen Keterangan Verifikasi
Dokumen Yang Harus Dilampirkan
Maksimal Ya Tidak Dokumen
Score
(√) (√)

Scan/ copy bukti sertifikat produksi yang 1

dikeluarkan oleh pabrik pembuatan

Daftar APD yang disediakan oleh 2

perusahaan
Bukti serahterima APD ke pekerja

Daftar peralatan pencegahan pencemaran 3

di darat dan di perairan
Dokumentasi/ foto peralatan pencegahan
pemaran di darat dan di perairan

Page 42 of 44
 Penilaian
Nilai Dokumen Keterangan Verifikasi
Dokumen Yang Harus Dilampirkan
Maksimal Ya Tidak Dokumen
Score
(√) (√)

Daftar peralatan pencegahan dan 6

penanggulangan kebakaran serta
kecelakaan kerja

Dokumentasi/ foto peralatan pencegahan

dan penanggulangan kebakaran serta
kecelakaan kerja

Laporan pencatatan insiden dan 4

kecelakaan kerja yang terjadi di
perusahaan dalam 3 tahun terakhir

4
Prosedur indentifikasi dan analisa terhadap 4
potensi bahaya
Dokumen identifikasi dan analisa terhadap
potensi bahaya pekerjaan di lapangan

Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

pengendalian

Page 43 of 44
 Penilaian
Nilai Dokumen Keterangan Verifikasi
Dokumen Yang Harus Dilampirkan
Maksimal Ya Tidak Dokumen
Score
(√) (√)

100

Keterangan tambahan :
Verifikasi dokumen :

Auditee,
Wakil perusahaan
Lulus
Lulus bersyarat
Tidak lulus/diskualifikasi
( )
Disepakati di :
Tanggal/Bulan/Tahun :

Dokumen
Nama Tanda tangan

Page 44 of 44