Anda di halaman 1dari 1

Form PGB/HSE/P02-02

PT. PINTAGO BARASAKI GROUP Rev. 0, Februari 2018

FORMULIR DISTRIBUSI ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

Kondisi
Jenis APD**) Pengambilan
Jabatan/ Kelayakan
No Nama Pegawai/Pekerja Keterangan***)
Pekerjaan Sepatu Sepatu Rompi Helem Masker Masker
Sarung
Tidak
Safety Boot Safety Safety Partikel Kain
tangan Tanggal Paraf Baik
Baik
kain

1 Soni Rigger √ √ √ √ √ 11-Jul-19 √ Kacamata Safety


2 Anjar Setiaji Operator √ √ √ 11-Jul-19 √ Kacamata Safety
3 Sugeng Hartanto Supervisor √ √ √ 11-Jul-19 √ Kacamata Safety
4 Slamet Kuncoro Helper √ √ √ √ √ 11-Jul-19 √ Kacamata Safety
5 Anjasmara Helper √ √ √ √ √ 15-Jul-19 √ Kacamata Safety
6 Ismed Helper √ √ √ √ √ 16-Jul-19 √ Kacamata Safety
7 Sahidin Akbar Operator √ √ √ 20-Jul-19 √ Kacamata Safety
8 Bustomi Rigger √ √ √ √ √ 20-Jul-19 √ Kacamata Safety

Jumlah 8 5 8 8 5 8
Ket :
*) :Coret salah satu
**) (√) Centang jika telah diberikan/pinjamkan
***) Diisi dengan jenis APD yang belum ada di daftar
25 Juli 2019
Diketahui oleh: Dibuat oleh:

David Asri, ST Koco Totok S


Direktur Utama HSE

Anda mungkin juga menyukai