PT.

GEMA PUTRA BUANA

FORM PEMERIKSAAN APD REVISI
KE-2
 Nomor : P/FRM/K3/GPB/014

PT. GEMA PUTRA BUANA Tgl. Terbit : 10 Desember 2019

Tgl. Revisi :2

No. Revisi : 29 September 2021

FORM INSPEKSI APD
Halaman : Page 2 of 2
Lokasi Kerja :
Periode Pemeriksaan :

JENIS APD
NO NAMA PENGGUNA JABATAN Safety Helmet Safety Shoes Wearpack Safety Glass Ear Plug Safety Gloves Respirator KET
B R N B R N B R N B R N B R N B R N B R N

Note :
B = Baik
R = Rusak
N = Nothing (Tidak ada)
Centang () pada kolom yang sesuai
Bila ada kerusakan atau ketidaktersediaan pada salah satu APD, maka wajib diajukan pengadaannya menggunakan form pengajuan pembelian yang telah disepakati sebelum nya

Diperiksa Oleh, Diketahui Oleh,

Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :