Nomor : P/FRM/K3/GPB/000

PT. GEMA PUTRA BUANA Tgl. Terbit

No. Revisi
: 20 Januari 2020

:0

Tgl. Revisi :0
FORM DOKUMEN INDUK K3 Halaman : Page 1 of 3

Revisi Penanggung
No Nomor Terbit Judul Penyusun Persetujuan Lokasi Masa Simpan Keterangan
No Tanggal Jawab
1 P/FRM/K3/GPB/000 20 Januari 2020 Form Dokumen Induk 0 0 Sekretaris P2K3 Ketua P2K3 Sekretaris P2K3 Dokumen P2K3 Tak terbatas
2 P/FRM/K3/GPB/001 10 Desember 2019 Form Pengajuan Revisi Dokumen 0 0 Sekretaris P2K3 Ketua P2K3 Sekretaris P2K3 Dokumen P2K3 Tak terbatas
3 P/FRM/K3/GPB/004 24 Januari 2020 Form Berita Acara Kehilangan Dokumen 0 0 Sekretaris P2K3 Ketua P2K3 Sekretaris P2K3 Dokumen P2K3 Tak terbatas
4 P/FRM/K3/GPB/005 10 Desember 2019 Form Pengajuan Pemusnahan Dokumen 0 0 Sekretaris P2K3 Ketua P2K3 Sekretaris P2K3 Dokumen P2K3 Tak terbatas
5 P/FRM/K3/GPB/006 10 Desember 2019 Form Daftar Penyebaran Dokumen K3 0 0 Sekretaris P2K3 Ketua P2K3 Sekretaris P2K3 Dokumen P2K3 Tak terbatas
6 P/FRM/K3/GPB/002 24 Januari 2020 Form Daftar Riwayat Revisi Dokumen 0 0 Sekretaris P2K3 Ketua P2K3 Sekretaris P2K3 Dokumen P2K3 Tak terbatas
7 P/FRM/K3/GPB/003 4 Februari 2020 Form Program Kerja K3 0 0 Sekretaris P2K3 Ketua P2K3 Sekretaris P2K3 Dokumen P2K3 Tak terbatas
8 P/FRM/K3/GPB/007 10 Desember 2019 Form Berita Acara Pemusnahan Dokumen K3 0 0 Sekretaris P2K3 Ketua P2K3 Sekretaris P2K3 Dokumen P2K3 Tak terbatas
9 P/FRM/K3/GPB/008 10 Desember 2019 Form Daftar Riwayat Pemakaian Isi Kotak P3K 0 0 Sekretaris P2K3 Ketua P2K3 Sekretaris P2K3 Dokumen P2K3 Tak terbatas
10 P/FRM/K3/GPB/009 10 Desember 2019 Form Daftar Hadir Peseta 0 0 Sekretaris P2K3 Ketua P2K3 Sekretaris P2K3 Dokumen P2K3 Tak terbatas
11 P/FRM/K3/GPB/010 10 Desember 2019 Form Journey Plan 1 20 Maret 2020 Sekretaris P2K3 Ketua P2K3 Sekretaris P2K3 Dokumen P2K3 Tak terbatas
12 P/FRM/K3/GPB/011 24 Januari 2020 Form Partisipasi dan Konsultasi 0 0 Sekretaris P2K3 Ketua P2K3 Sekretaris P2K3 Dokumen P2K3 Tak terbatas
P/FRM/K3/GPB/012 10 Desember 2019 Form Pemeriksaan APAR 0 0 Sekretaris P2K3 Ketua P2K3 Sekretaris P2K3 Dokumen P2K3 Tak terbatas
P/FRM/K3/GPB/013 10 Desember 2019 Form Pemeriksaan Carabiner 0 0 Sekretaris P2K3 Ketua P2K3 Sekretaris P2K3 Dokumen P2K3 Tak terbatas
P/FRM/K3/GPB/014 10 Desember 2019 Form Pemeriksaan Coverall/Seragam 0 0 Sekretaris P2K3 Ketua P2K3 Sekretaris P2K3 Dokumen P2K3 Tak terbatas
P/FRM/K3/GPB/015 10 Desember 2019 Form Pemeriksaan Full Body Harness 0 0 Sekretaris P2K3 Ketua P2K3 Sekretaris P2K3 Dokumen P2K3 Tak terbatas
P/FRM/K3/GPB/016 10 Desember 2019 Form Pemeriksaan Sarung Tangan 0 0 Sekretaris P2K3 Ketua P2K3 Sekretaris P2K3 Dokumen P2K3 Tak terbatas
P/FRM/K3/GPB/017 10 Desember 2019 Form Pemeriksaan Kacamata 0 0 Sekretaris P2K3 Ketua P2K3 Sekretaris P2K3 Dokumen P2K3 Tak terbatas
P/FRM/K3/GPB/018 10 Desember 2019 Form Pemeriksaan Kendaraan 1 20 Maret 2020 Sekretaris P2K3 Ketua P2K3 Sekretaris P2K3 Dokumen P2K3 Tak terbatas
P/FRM/K3/GPB/019 10 Desember 2019 Form Pemeriksaan Landyard 0 0 Sekretaris P2K3 Ketua P2K3 Sekretaris P2K3 Dokumen P2K3 Tak terbatas
P/FRM/K3/GPB/020 10 Desember 2019 Form Pemeriksaan P3K 0 0 Sekretaris P2K3 Ketua P2K3 Sekretaris P2K3 Dokumen P2K3 Tak terbatas
P/FRM/K3/GPB/021 10 Desember 2019 Form Pemeriksaan Respirator/Masker 0 0 Sekretaris P2K3 Ketua P2K3 Sekretaris P2K3 Dokumen P2K3 Tak terbatas
P/FRM/K3/GPB/022 10 Desember 2019 Form Pemeriksaan Safety Helmet 0 0 Sekretaris P2K3 Ketua P2K3 Sekretaris P2K3 Dokumen P2K3 Tak terbatas
P/FRM/K3/GPB/023
P/FRM/K3/GPB/024
P/FRM/K3/GPB/025
P/FRM/K3/GPB/026 10 Desember 2019 Form Pemeriksaan Sepatu Safety 0 0 Sekretaris P2K3 Ketua P2K3 Sekretaris P2K3 Dokumen P2K3 Tak terbatas
P/FRM/K3/GPB/027 11 Desember 2019 Form Pernyataan Safety Induction Tamu 0 0 Sekretaris P2K3 Ketua P2K3 Sekretaris P2K3 Dokumen P2K3 Tak terbatas
P/FRM/K3/GPB/028 10 Desember 2019 Form Safety Induction Karyawan 0 0 Sekretaris P2K3 Ketua P2K3 Sekretaris P2K3 Dokumen P2K3 Tak terbatas
P/FRM/K3/GPB/029
P/FRM/K3/GPB/030 10 Desember 2019 Form Tinjauan Manajemen 0 0 Sekretaris P2K3 Ketua P2K3 Sekretaris P2K3 Dokumen P2K3 Tak terbatas
P/FRM/K3/GPB/031
P/FRM/K3/GPB/032 10 Desember 2019 Form Tanda Terima APAR 0 0 Sekretaris P2K3 Ketua P2K3 Sekretaris P2K3 Dokumen P2K3 Tak terbatas
P/FRM/K3/GPB/033
P/FRM/K3/GPB/034 20 Januari 2020 Notulen Rapat P2K3 0 0 Sekretaris P2K3 Ketua P2K3 Sekretaris P2K3 Dokumen P2K3 Tak terbatas
P/FRM/K3/GPB/035 30 Januari 2020 Form HIRADC 0 0 Sekretaris P2K3 Ketua P2K3 Sekretaris P2K3 Dokumen P2K3 Tak terbatas
P/FRM/K3/GPB/036 21 Januari 2020 Form Inspeksi K3LL 0 0 Sekretaris P2K3 Ketua P2K3 Sekretaris P2K3 Dokumen P2K3 Tak terbatas
P/FRM/K3/GPB/037
P/FRM/K3/GPB/038 20 Januari 2020 Form Tindak lanjut Penerapan K3LL 0 0 Sekretaris P2K3 Ketua P2K3 Sekretaris P2K3 Dokumen P2K3 Tak terbatas
P/FRM/K3/GPB/039 21 Januari 2020 Form Identifikasi Perundangan dan Peraturan K3 0 0 Sekretaris P2K3 Ketua P2K3 Sekretaris P2K3 Dokumen P2K3 Tak terbatas
Lainnya
P/FRM/K3/GPB/040 20 Januari 2020 Form Identifikasi Pelatihan K3 0 0 Sekretaris P2K3 Ketua P2K3 Sekretaris P2K3 Dokumen P2K3 Tak terbatas
P/FRM/K3/GPB/041 20 Januari 2020 Form Catatan Kinerja K3 Bulanan 0 0 Sekretaris P2K3 Ketua P2K3 Sekretaris P2K3 Dokumen P2K3 Tak terbatas
P/FRM/K3/GPB/042 10 Desember 2019 Form Statistik Kinerja Tahunan 0 0 Sekretaris P2K3 Ketua P2K3 Sekretaris P2K3 Dokumen P2K3 Tak terbatas
P/FRM/K3/GPB/043 21 Januari 2020 Form Permintaan Tindakan Perbaikan dan 0 0 Sekretaris P2K3 Ketua P2K3 Sekretaris P2K3 Dokumen P2K3 Tak terbatas
Pencegahan

*Dokumen terkendali jika disimpan di tempat penyimpanan dokumen yang ditentukan dan divalidasi oleh Sekretaris P2K3.
 Nomor : P/FRM/K3/GPB/000

PT. GEMA PUTRA BUANA Tgl. Terbit

No. Revisi
: 20 Januari 2020

:0

Tgl. Revisi :0
FORM DOKUMEN INDUK K3 Halaman : Page 2 of 3

P/FRM/K3/GPB/044
P/FRM/K3/GPB/045 23 Januari 2020 Formulir Lampiran Hasil Inspeksi K3LL 0 0 Sekretaris P2K3 Ketua P2K3 Sekretaris P2K3 Dokumen P2K3 Tak terbatas
P/FRM/K3/GPB/046 23 Januari 2020 Formulir Identifikasi Kesesuaian Pembelian Alat 0 0 Sekretaris P2K3 Ketua P2K3 Sekretaris P2K3 Dokumen P2K3 Tak terbatas
P/FRM/K3/GPB/047 23 Januari 2020 Form Job Safety Analisys 0 0 Sekretaris P2K3 Ketua P2K3 Sekretaris P2K3 Dokumen P2K3 Tak terbatas
P/FRM/K3/GPB/048 27 Januari 2020 Form Silabus Training 0 0 Sekretaris P2K3 Ketua P2K3 Sekretaris P2K3 Dokumen P2K3 Tak terbatas
P/FRM/K3/GPB/049
P/FRM/K3/GPB/050
P/FRM/K3/GPB/051
P/FRM/K3/GPB/052
P/FRM/K3/GPB/053
P/FRM/K3/GPB/054
P/FRM/K3/GPB/055
P/FRM/K3/GPB/056 21 Januari 2020 Form Audit Internal 0 0 Sekretaris P2K3 Ketua P2K3 Sekretaris P2K3 Dokumen P2K3 Tak terbatas
P/FRM/K3/GPB/057
P/FRM/K3/GPB/058
P/FRM/K3/GPB/059
P/FRM/K3/GPB/060
P/FRM/K3/GPB/061
P/FRM/K3/GPB/062
P/FRM/K3/GPB/063
P/FRM/K3/GPB/064
P/FRM/K3/GPB/065
P/FRM/K3/GPB/066
P/FRM/K3/GPB/067
P/FRM/K3/GPB/068
P/FRM/K3/GPB/069
P/FRM/K3/GPB/070
P/FRM/K3/GPB/071
P/FRM/K3/GPB/072
P/FRM/K3/GPB/073
P/FRM/K3/GPB/074
P/FRM/K3/GPB/075
P/FRM/K3/GPB/076
P/FRM/K3/GPB/077
P/FRM/K3/GPB/078
P/FRM/K3/GPB/079
P/FRM/K3/GPB/080
P/FRM/K3/GPB/081
P/FRM/K3/GPB/082
P/FRM/K3/GPB/083
P/FRM/K3/GPB/084
P/FRM/K3/GPB/085
P/FRM/K3/GPB/086
P/FRM/K3/GPB/087
P/FRM/K3/GPB/088
P/FRM/K3/GPB/089
P/FRM/K3/GPB/090
P/FRM/K3/GPB/091
P/FRM/K3/GPB/092

*Dokumen terkendali jika disimpan di tempat penyimpanan dokumen yang ditentukan dan divalidasi oleh Sekretaris P2K3.
 Nomor : P/FRM/K3/GPB/000

PT. GEMA PUTRA BUANA Tgl. Terbit

No. Revisi
: 20 Januari 2020

:0

Tgl. Revisi :0
FORM DOKUMEN INDUK K3 Halaman : Page 3 of 3

P/FRM/K3/GPB/093
P/FRM/K3/GPB/094
P/FRM/K3/GPB/095
P/FRM/K3/GPB/096
P/FRM/K3/GPB/097
P/FRM/K3/GPB/098
P/FRM/K3/GPB/099
Catatan : Disusun oleh, Diperiksa oleh,
Sekretaris P2K3 Ketua P2K3
Template Formulir K3 disimpan di ordner nomor IV-1A.

Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :

*Dokumen terkendali jika disimpan di tempat penyimpanan dokumen yang ditentukan dan divalidasi oleh Sekretaris P2K3.