Nomor : P/FRM/K3/GPB/018

PT. GEMA PUTRA BUANA Tgl. Terbit : 10 Desember 2019

No. Revisi :2
Tgl. Revisi : 29 Juli 2020
FORM PEMERIKSAAN KENDARAAN
Halaman : Page 1 of 1
Pemeriksaan Awal : Keterangan N : Tidak Relevan
Pemeriksaan Akhir : Sd : Sudah
Nama Sopir : Bl : Belum
No. Polisi : TP : Tindakan Perbaikan
Odometer : B : Baik
Jenis Kendaraan R : Rusak
Kondisi Kondisi N
No Item Pemeriksaan N No Item Pemeriksaan
B R B R
1 Plat No. Depan 40 P3K*
2 Plat No. Belakang 41 Dongkrak
Kondisi Ban 42 Pemutar Dongkrak
3 Ban depan kanan* 43 Kunci roda
4 Ban depan kiri* 44 Ban cadangan
5 Ban Sumbu 2 sebelah kanan luar* 45 Segitiga pengaman
6 Ban Sumbu 2 sebelah kanan dalam* 46 Reflektor Kiri
7 Ban Sumbu 2 sebelah kiri luar* 47 Reflektor Kanan
8 Ban Sumbu 2 sebelah kiri dalam* 48 Reflektor Belakang
9 Ban Sumbu 3 sebelah kanan luar* 49 Fungsi Speedometer
10 Ban Sumbu 3 sebelah kanan dalam* 50 Ember dan Serbuk Gergaji
11 Ban Sumbu 3 sebelah kiri luar* 51 Sekop Anti Api (Plastik)
12 Ban Sumbu 3 sebelah kiri dalam* 52 Lampu Senter
Lampu Depan 53 SOP Tanggap Darurat
13 Kanan Dekat 54 Fungsi Klakson
14 Kiri Dekat Kaca Spion
15 Kanan Jauh (Tembak) 55 Kanan
16 Kiri Jauh (Tembak) 56 Kiri
17 Lampu Kabut (Fogg Lamp) Kanan Mesin
18 Lampu Kabut (Fogg Lamp) Kiri 57 Oli mesin
19 Lampu Seint Kanan 58 Air radiator
20 Lampu Seint Kiri 59 Minyak rem
21 Lampu Hazard 60 Air pembersih kaca
Lampu Belakang 61 Tutup Kutub-Kutub Baterai
21 Lampu Rem Kanan Kondisi bodi angkutan
22 Lampu Rem Kiri 62 Lock Dump (Dump Truck)
23 Lampu Parkir 63 Kran outlet (Tangki)
24 Bunyi Buzzer 64 Kondisi tangki (Tangki)
25 Lampu Hazard 65 Vessel/bak mobil (DT,Wing box, Light Truck, FUSO)
Lampu Tanda Batas Dimensi 66 Konektor Valve /Camlock (Tangki)
26 Kanan Box, DT, Tangki, Light Truck 67 Hydraulik wing box (Wing box)
27 Kiri Box, DT, Tangki, Light Truck, FUSO 68 Grendel (Wing box, DT, Box, Ligh Truck, FUSO)
Perlengkapan Tambahan 69 Tombol Hydraulik (Wing box)
28 2 buah Ganjal Ban 70 Wipper
29 Switch Off Battery/Accu (Tangki) 71 Pompa tangki (Tangki)
30 Plat Tembaga (Tangki) 72 Lampu Kabin
31 Pipa Napas (Tangki) 73 Karet Tutup Manhole (Tangki)
32 Saringan Knalpot (Standard) Sticker
33 ID Dashboard 74 Nama Perusahaan (4 sisi kendaraan)
34 Lampu rotary 75 Limbah B3 (4 Sisi Kendaraan)
36 APAR* 76 Blind Spot (3 Sisi Kendaraan)
37 Sabuk pengaman (Reflektor) 77 Kontak Darurat pada pintu kendaraan
38 Rem tangan* 78 Rambu Portable (Statick Light)
39 Kerucut 79 Busa pencegah kebocoran (DT)
TP TP
No Rekapitulasi Kerusakan/Kekurangan B No Rekapitulasi Kerusakan/Kekurangan S
Sd Bl
l d

Note : Kendaraan yang telah selesai diperbaiki dan telah dilengkapi aksesorisnya sesuai dengan regulasi pemerintah, dinyatakan layak fungsi & layak operasi

Diperiksa oleh, Diketahui oleh, Diperbaiki & Dilengkapi oleh,

Inspektor Driver Kepala Mekanik

Nama : Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal : Tanggal :