PT.

PERTAMINA (PERSERO) MOR VII

DOMESTIC GAS REGION VII
HASIL PEMERIKSAAN MOBIL ANGKUTAN TABUNG LPG
Nama Perusahaan : PT. Kabupaten/Kota :
Alamat : Jenis Pemeriksaan : Perpanjangan / Baru
Pemeriksaan Tanggal :
a Agen LPG : 3 kg
Jenis Armada Angkut
b Retester : 3 kg/ 12kg & 50 kg ( Coret Yang Tidak Perlu )

NO J E N I S P E M E R I K S A A N PENJELASAN KETERANGAN
A. Dokumen Adm
1. Surat Permohonan : Berdasarkan Surat dari Pihak Pemohon
2. STNK : Atas Nama :
: Berlaku sampai dengan :
3. Merk Kendaraan/ Tahun Pembuatan :
4. No. Polisi :
5. Kapasitas Angkutan Tabung : Tabung Disesuaikan dengan Surat KIR dari DLLAJ
6. SIM BI / B II SOPIR : Berlaku sampai dengan :
7. Surat keluar DLLAJR : Berlaku sampai dengan :
8 Umur kendaraan : Tahun Berdasarkan Tahun Pembuatan

NO J E N I S P E M E R I K S A A N P E N J E L A S A N BAIK TIDAK KETERANGAN

B. Keselamatan Kerja /Lindungan Lingkungan
1. Motor
a. Starter Sambungan kabel dari knop starter sampai starter melebihi sisi
samping kendaraan dan tidak bocor.
b. Safety Switch Dipasang didalam cabin, mudah dijangkau pengemudi.
Arus listrik yang putus, arus positif. Ketika Safety Switch on, semua
Arus yang putus arus langsung dari Accu. aliran listrik wajib OFF

Ditempatkan di depan, tidak melebihi sisi samping kendaraan,

2. Knalpot tidak bocor dan dalam kondisi baik
Saringan / Flame Trap Standard dan dalam kondisi baik Terdapat lapisan Kasa
Semua aliran listrik terisolasi dan tersusun rapi
3. Kabel Listrik Klakson harus tertutup.
Sekring harus asli (bukan kawat sambungan).
Harus tertutup dan tidak boleh dibawah tangki Ownuse
Bukan dari jenis logam dan tidak boleh dibawah / berdekatan
dengan nozzle In / Out.
4. Batteray/ Accu
Tidak bocor.
Kepala Battery bebas dari kotoran.
Kabel battery terpasang dengan kuat (tidak longgar).
5 Lampu - lampu
a Lampu jauh/dekat Menyala dan berfungsi dengan baik
b Lampu sein (weser) Menyala dan berfungsi dengan baik
c. Lampu no. plat Menyala dan berfungsi dengan baik
d Lampu rem Menyala dan berfungsi dengan baik
e. Lampu mundur Menyala dan berfungsi dengan baik
f Peringatan berbahaya Menyala dan berfungsi dengan baik
Dalam kondisi baik secara visual
Jumlah 1 Buah, Jenis DCP 20 lbs ( 9 Kg)
6. Alat Pemadam Kebakaran Mudah untuk di jangkau dan tidak boleh diletakkan dalam kabin
APAR dalam kondisi siap pakai
Terdapat cek list tanggal masa berlaku Tgl.

Health,Safety Environment
Branch Marketing Manager DIY Surakarta
Domestic Gas Region IV
 PT. PERTAMINA (PERSERO) MOR VII
DOMESTIC GAS REGION VII
HASIL PEMERIKSAAN MOBIL ANGKUTAN TABUNG LPG
NO JENIS PEMERIKSAAN PENJELASAN BAIK TIDAK KETERANGAN
Kondisi Ban Harus Asli ( Tidak Vulkanisir)
7. Ban / Roda
Tidak Lincin / Gundul / Pecah - pecah.
8. Rem Kaki dan Tangan Rem Kaki dan tangan harus berfungsi dengan baik
Logo BBG Mudah Terbakar (Disamping kiri,kanan dan belakang)
Dilarang Menumpang dan Dilarang Merokok di setiap sisi pintu
Harus sesuai dengan SOP Ke-
9. Tanda-Tanda Peringatan dan Logo Logo LPG dipintu sebelah kiri Agenan LPG
Logo PERTAMINA dipintu sebelah kanan
Bendera merah
Dalam kondisi baik secara visual(Tidak Keropos)
Harus sesuai dengan SOP Ke-
Papan nama agen LPG Sesuai Standar ( Disamping Kiri-Kanan) Agenan LPG
10. Bak Armada/ Bagasi
Papan nama agen LPG Sesuai Standar ( Belakang )
Kondisi alas bak armada terbuat dari kayu atau dilapisi karet
11 Alat Pelindung Diri Safety Helm dalam kondisi baik
Safety Shoes dalam kondisi baik
Seragam kerja Standar Keagenan LPG Pertamina
Grounding Cable.
Body kendaraan tidak kropos
Batas Kecepatan Maks Dalam dan Luar Kota
Kotak obat P3K berisi lengkap.
Segitiga pengaman, dongkrak dan peralatannya
11. Lain-lain Pintu bisa dibuka dengan mudah.
Kaca lengkap tidak ada yang pecah.
Spadboard lengkap.
Speedometer berfungsi.
Kaca spion lengkap kanan dan kiri.
Lighter dan radio / tape harus dicabut.

Nama Sopir : Mulyono (Wajib Di isi)

Nama Kernet : Ahmad Fauzi (Wajib Di isi)

* Mohon dilampirkan Fotocopy : SIM, STNK, Buku KIR, KTP dan Dokumentasi Armada yang di Cek
* Untuk perubahan KIM Sementara ke Permanen melampirkan ceklist dan dokumentasi (foto) yang telah diperbaiki

Rekomendasi untuk diperbaiki :

Checker SPPBE PT. ……………….

Sopir Armada Kernet

Mulyono Ahmad Fauzi

Direktur

Health,Safety Environment
Branch Marketing Manager DIY Surakarta
Domestic Gas Region IV