No Memo :

FORM INSPEKSI DUMP TRUCK

Baru Perpanjangan Merek / Tahun :
Nomor Registrasi : Model / Tipe :
Kontraktor : No. Polisi :
Area Pekerjaan : Dalam Kilang Luar Kilang Masa Berlaku Surat Kuer : (Dari Dishub)

STATUS
NO. DAFTAR INSPEKSI KRITERIA KETERANGAN
SAFE UNSAFE N/A
A. Dokumen
1 STNK Berlaku sampai dengan
2 Surat Kuer Dishub Berlaku sampai dengan
3 IMKDK Berlaku sampai dengan
4 SIM Polisi A / B1 / BII Berlaku sampai dengan
B. Persyaratan Keselamatan
APAR ukuran minimal 3 / 6 Kg, Ada dan
1 Fire extinguisher (APAR)
berfungsi
2 Kotak P3K Ada dan lengkap
3 Safety triangular / Safety Cone Ada
4 Tire chock Ada, Bukan vulkanisir
5 Painting number of assets Ada dan jelas
6 Safety Belt Terpasang dan berfungsi dengan baik
Function test, Sambungan kabel dari knop
7 Starter starter sampai dinamo starter terisolasi dan
tidak kotor
Tutup radiator harus tertutup dengan baik, tidak
8 System Pendingin Mesin
bocor

9 Bak dump truck Kondisi baik tidak berkarat

10 Hidrolik bak dump truck Kondisi baik tidak ada bocor
11 Cut Out / Voltage Regulator Tertutup rapat

Tidak Bocor, dilengkapi dgn perangkap bara

12 Knalpot / pipa gas buang api(flame trap) sesuai standart terdiri dari
lapisan berlubang & berselaput kasa

- Semua aliran listrik terisolsi

13 Kabel Listrik
- Sekring (fuse) harus asli

- Pool accu harus tertutup rapat ' -

14 Batery Karet penutup clamp terpasang
- Kabel battery terpasang dengan kuat

Lampu-lampu petunjuk arah, lampu Semua lampu-lampu harus menyala, kaca

15
rem, dan lampu mundur penutup lampu rapat/ tidak pecah

16 Rem kaki & tangan Bekerja seketika, berfungsi dengan baik

Dapat digerakkan dengan tenaga yang wajar,
17 Alat Kemudi / steer
olah gerak max 60
18 Klakson dan Alarm mundur Terpasang dan berfungsi dengan baik

- Kotak P3K berisi lengkap

- Kipas kaca
- Segitiga pengaman
- Dongkrak dan perlengkapan
- Kaca film maks 40% dan tidak boleh
19 Lain-lain menggunakan kaca jenis Reflektif
- Lighter harus dilepas
Terpasang dan berfungsi dengan baik
- Panel indicator ( dashboard) berfungsi
- Kaca Spion lengkap kanan/kiri
- Nomor Lambung

Tanggal Inpeksi: Tanggal Expired: Inspeksi Ke-1

KESIMPULAN : A. LAYAK
B. TIDAK LAYAK

Catatan :

QA / QC Inspector HSE Inspector Officer Permit System

(_________________) (_________________) (_________________)

Page 1 of 2
 Dalam Kilang Luar Kilang

STATUS
NO. DAFTAR INSPEKSI KRITERIA KETERANGAN
SAFE UNSAFE N/A

Page 2 of 2