No Dok : GPU-OPS-FM-HSE-00

Revisi : 00
PT. BAHANA SELARAS Tgl Efektif : -
Halaman : 1 dari 3
ALAM Distribusi : Semua Departemen

STANDAR KESELAMATAN KESEHATAN KERJA DAN LINGKUNGAN HIDUP

JUDUL FORM COMMISIONING POMPA

Nama Pemakai : Jenis Pompa :

Supplier Unit Pompa*) : Buatan & Model Pompa :

Departemen Pemakai*) : No. Serial Chassis :

Persetujuan Penanggung :
Nomor Pompa*)
Jawab Kontraktor *):
:
(Tanda Tangan & Nama) :
Tanggal Inspeksi
Kondisi
Kondisi
Ref Perlengkapan Kriteria Baik
Tidak Ket
baik

1. Reflective tape  Dipasang pada sisi kiri kanan pompa

 Warna kuning/bitu
Lampu Rotari /
2.  Dipasang dengan benar pada atap Pompa
Flashing light
 Berfungsi dengan baik
Kondisi Body
3.  Tidak ada body yang penyok, retak atau patah
Pompa
 Terlihat dengan jelas (jarak 50 metr)
4. Nomor Pompa
 Dipasang pada pompa
5. Level Oli Mesin  Oli terisi dengan penuh sesuai level
6. Temperatur Oli  Temperatur oli dalam keadaan normal
Pipa pengisap air
7.  Kondisi pipa tidak ada pecah atau rusak
(Inleat)
8. Valve on of  Kondisi Valve on off
9. Filter Udara  Kondisi Filter udara
Pipa pengeluaran air
10.  Kondisi Pipa pengeluaran air (Outleat)
(Outleat)
11. APAR  Terdapat APAR dalam kondisi baik
 Suhu mesin dalam keadaan normal
 Kondisi Putaran mesin
12. Suhu Mesin
 Kondisi Flow meter mesin
 Kondisi Penutup mesin
13. Aki atau Batre  Kondisi Aki atau Batre
14. Alarm Pompa  Terdapat alarm pompa dalam kondisi baik
15. Radiator  Kondisi air radiator
16. Vee Belt  Vee Belt dalam kondisi baik
Pengukur
17.  Kondisi Alat pengukur
Penggunaan Air
 Level BBM
18. BBM
 Pipa pengisian BBM
19. Mur Baut  Kondisi mur dan baut
20. Panel elektrik  Berfungsi dengan baik
21. P3K  Isi P3K sesuai dengan standar PT. GPU
Komentar Petugas Inspeksi :
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
 No Dok : GPU-OPS-FM-HSE-00
Revisi : 00
PT. BAHANA SELARAS Tgl Efektif : -
Halaman : 2 dari 3
ALAM Distribusi : Semua Departemen

STANDAR KESELAMATAN KESEHATAN KERJA DAN LINGKUNGAN HIDUP

JUDUL FORM COMMISIONING POMPA

………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………..
Dengan menandatangani daftar periksa ini, petugas inspeksi menyatakan bahwa unit pompa
tersebut telah diperiksa kelayakannya dengan hasil:
Lulus untuk semua Lulus untuk semua wilayah Tidak lulus untuk semua
wilayah tambang PT. GPU diluar tambang PT. GPU wilayah tambang PT. GPU

Rincian Tim Commissioning

Jabatan/Posisi Nama Tanggal Tanda-tangan

1. User/Pengguna

2. Mekanik/Plant

3. HSE Department

4. Project Manager/Dept Head

Diketahui Oleh:

Kepala Teknik Tambang