PT. BAROQAH BUMI ABADI No.

Dokumen
Tanggal Efektif
FR-SHE-04
1-Jan-19
Revisi 0
Formulir P2H Kendaraan Ringan Halaman 1
Nama : Tipe Unit :
Hari/Tanggal : No. Unit :
Lokasi Kerja : HM/KM Awal : HM/KM Akhir :
Expired Date Stiker (SKO) : 20
Keterangan:
1. Beri tanda √ pada kolom yang sesuai
2. Kolom "keterangan" memuat penjelasan item pernyataan/ item periksa yang terkait
No Item Pernyataan Ya Tidak Keterangan
A Operator
STOP BEKERJA JIKA TERDAPAT JAWABAN "TIDAK"
1 Membawa SIMPER & masih valid
a. Expired date ID Card:______________________20____
b. Expired date SIMPER:______________________20____
2 Fit untuk bekerja:
a. Waktu tidur 6 jam (minimal dalam 24 jam terakhir
b.Pikiran saya fokus pada pekerja di shift ini
c. Tidak dalam pengaruh obat
d. Tidak ada permasalahan dengan atasan, keluarga dan
orang lain
3 Telah memahami Golden Rules #1 & #2
Rusak/
No Item Pernyataan Baik/ Tidak Keterangan
Normal Normal
B Unit
Item Kritis: STOP BEKERJA JIKA TERDAPAT JAWABAN "RUSAK/ TIDAK NORMAL"
1 Ban & Baut Roda
2 Sabuk Pengaman
3 Sistem Kemudi (Steering system)
4 Semua Rem/ Breke
5 Klakson
6 Alarm Mundur
7 Radio Komunikasi
8 Spion
9 Lampu Kerja:
a. Lampu Depan
b. Lampu Sign
10 Lampu Strobe/ Rotary
11 Safety/ Traffic Cone
12 Ganjal Ban
13 APAR
14 Buggy Whip
Item Non-Kritis: MENGIKUTI REKOMENDASI DARI MEKANIK JIKA TERDAPAT JAWABAN "RUSAK/ TIDAK NORMAL" (WAJIB diperbaiki dalam 1x24
jam)
1 Fungsi Control Panel
2 Oli (Engine, Stering, Brake)
3 Suspensi
4 Hose
5 Fuel Meter
6 Wiper & air wiper
7 Air Radiator
8 Perlangkapan P3K
9 Wheel Nut Indicator
10 Kondisi Aki dan air Aki
Pengisian formulir P2H ini saya lakukan dengan benar dan saya berkomitmen
melakukan pekerjaan dengan aman, sehat dan selamat. Rekomendasi Mekanik (jika ditemukan kerusakan):
Stop/ Tetap beroprasi* (coret yang tidak perlu).
Alasan:
Tanda Tangan Diketahui Disetujui
 Operator Pengawas Mekanik
Nama: Nama: Nama:
NIK: NIK: NIK:
 No. Dokumen FR-HSE-04
PT BENUA BARA ENERGI Tanggal Efektif 1-Jan-22
Revisi 0
Formulir P2H Kendaraan Ringan Halaman 1 dari 1
Nama : Tipe Unit :
Hari/Tanggal : No. Unit :
Lokasi Kerja : HM/KM Awal : HM/KM Akhir :
Expired Date Stiker (SKO) : 20
Keterangan:
1. Beri tanda √ pada kolom yang sesuai
2. Kolom "keterangan" memuat penjelasan item pernyataan/ item periksa yang terkait
No Item Pernyataan Ya Tidak Keterangan
A Operator
STOP BEKERJA JIKA TERDAPAT JAWABAN "TIDAK"
1 Membawa SIMPER & masih valid
a. Expired date ID Card:______________________20____
b. Expired date SIMPER:______________________20____
2 Fit untuk bekerja:
a. Waktu tidur 6 jam (minimal dalam 24 jam terakhir
b.Pikiran saya fokus pada pekerja di shift ini
c. Tidak dalam pengaruh obat
d. Tidak ada permasalahan dengan atasan, keluarga dan
orang lain
3 Telah memahami SOP
Rusak/
No Item Pernyataan Baik/ Tidak Keterangan
Normal Normal
B Unit
Item Kritis: STOP BEKERJA JIKA TERDAPAT JAWABAN "RUSAK/ TIDAK NORMAL"
1 Ban & Baut Roda
2 Sabuk Pengaman
3 Sistem Kemudi (Steering system)
4 Semua Rem/ Breke
5 Klakson
6 Alarm Mundur
7 Radio Komunikasi
8 Spion
9 Lampu Kerja:
a. Lampu Depan
b. Lampu Sign
10 Lampu Strobe/ Rotary
11 Safety/ Traffic Cone
12 Ganjal Ban
13 APAR
14 Buggy Whip
Item Non-Kritis: MENGIKUTI REKOMENDASI DARI MEKANIK JIKA TERDAPAT JAWABAN "RUSAK/ TIDAK NORMAL" (WAJIB diperbaiki dalam 1x24
jam)
1 Fungsi Control Panel
2 Oli (Engine, Stering, Brake)
3 Suspensi
4 Hose
5 Fuel Meter
6 Wiper & air wiper
7 Air Radiator
8 Perlangkapan P3K
9 Wheel Nut Indicator
10 Kondisi Aki dan air Aki
Pengisian formulir P2H ini saya lakukan dengan benar dan saya berkomitmen
melakukan pekerjaan dengan aman, sehat dan selamat. Rekomendasi Mekanik (jika ditemukan kerusakan):
Stop/ Tetap beroprasi* (coret yang tidak perlu).
Alasan:
Tanda Tangan Diketahui Disetujui
 Operator Pengawas Mekanik
Nama: Nama: Nama:
NIK: NIK: NIK: