Lampiran 01 TKO No.B- 003/V00150/2017-S9. Rev.

0 No Memo :

FORM BOR LISTRIK

RDMP RU V
Baru Perpanjangan Merek :
Nomor Registrasi : Model / Tipe :
Kontraktor : Serial No. :
Area Pekerjaan : Dalam Kilang Luar Kilang Keterangan Lain :
STATUS
NO. DAFTAR INSPEKSI KRITERIA KETERANGAN
SAFE UNSAFE N/A
1 Socket / Plug Tidak pecah, tidak cacat

2 Kabel Power & Grounding Tersedia dan tidak cacat

Cover penutup kipas motor bor

3 Tersedia dan tidak cacat
listrik
Cover penutup belting pemutar bor
4 Tersedia dan tidak cacat
listrik

5 Kunci pembuka mata bor Ukuran sesuai

Penutup terminal hubung motor bor

6 Tersedia dan tidak cacat
listrik

7 Belting penggerak Berfungsi dengan baik

8 Tuas up/down penggerak bor listrik Bergerak naik turun dengan baik

9 Dudukan base plate dan kuncinya Berfungsi dengan baik

10 Ragum Berfungsi dengan baik

11 Switch on / off Berfungsi dengan baik

12 Lain-lain

Tanggal Inpeksi: Tanggal Expired: Inspeksi Ke-1

KESIMPULAN : A. LAYAK
B. TIDAK LAYAK
Catatan :

QA / QC Inspector HSE Inspector Officer Permit System

(_________________) (_________________) (_________________)

Page 1 of 1
Lampiran 01 TKO No.B- 003/V00150/2017-S9. Rev.0 No Memo :

FORM BOR LISTRIK

RDMP RU V

Tanggal Inpeksi: Tanggal Expired: Inspeksi Ke-2

KESIMPULAN : A. LAYAK
B. TIDAK LAYAK
Catatan :

QA / QC Inspector HSE Inspector Officer Permit System

(_________________) (_________________) (_________________)

Tanggal Inpeksi: Tanggal Expired: Inspeksi Ke-3

KESIMPULAN : A. LAYAK
B. TIDAK LAYAK

Catatan :

QA / QC Inspector HSE Inspector Officer Permit System

(_________________) (_________________) (_________________)

Page 1 of 1