STI-OHS-219 Tes Praktik Alat Berat R3

TEST PRAKTEK ALAT BERAT
DATA PERSONAL
Nama Karyawan :......................................................................................................................................
Nomor Karyawan :......................................................................................................................................
Perusahaan & Departemen :......................................................................................................................................
Tanggal Ujian Praktek :......................................................................................................................................
Tanda Tangan Karyawan :
Dengan ini saya menyatakan telah memahami semua dokumen identifikasi bahaya, penilaian dan
pengendalian risiko pada pekerjaan saya dan memahami setiap prosedur untuk mengoperasikan
kendaraan dibawah ini :
 ARI-OHS-118 Inspeksi Keselamatan Pertambangan
 ARI-OHS-131 Surat Izin Mengemudi Perusahaan
 STI-OHS-102 Izin Mengoperasikan kendaraan
 STI-OHS-105 Tanda Layak Peralatan Instalasi
 STI-OHS-109 Penghargaan dan Sanksi
 STI-OHS-111 Kendaraan dan Alat berat
 STI-OHS-116 Rambu Tambang
 STI-OHS-117 Isolasi Peralatan dan Instalasi
 STI-OHS-118 Kelelahan dalam bekerja
 STI-OHS- 120 Penanganan kecelakaan lalu lintas dan keterlibatan pihak ketiga,
 Manual book (Users Manual) sesuai yang akan diujikan
Dan saya telah memahami proses penilaian dalam uji SIMPER ini :
 Pemeriksaan dan Pemahaman terhadap Unit
 Mengisi form P2H dengan benar
 Memahami dan Menjelaskan Instrumen & Kontrol
 Keterampilan
 Lapangan Uji
Beri tanda cek “√” pada setiap kotak “□” diatas
Formulir dan Cheklist Disetujui Oleh Tanggal Terbit Tanggal Revisi

Kepala Teknik Tambang 07/02/2014 01/03/2016
Tes Praktek Alat Berat Nomor Dokumen Revisi Nomor Halaman
STI-OHS-219 1 1 dari 16
Nama: ___________________________ Tanggal: ________________ Tes ke : 1 / 2 / 3
Jenis Alat : Dump Truck

Batasan
No Pemeriksaan / Pernyataan Nilai
Nilai
1 Pemeriksaan dan Pemahaman terhadap Unit
Mengambil/menggunakan form P2H 1
A. Oli mesin 0.5 -1
B. Oli power steering 0.5 -1
C. Oli kopling 0.5 -1
D. Air radiator dan cadangannya 0.5 -1
E. Air wipper 0.5 -1
F. Air aki 0.5 -1
G. Fan belts 0.5 -1
H. Oli rem 0.5 -1
I. Stabilizer 0.5 -1
J. Tetesan/tumpahan oli 0.5 -1
K. Cross joint 0.5 -1
L. Ban , baut & kembangnya 0.5 -1
M. Ban cadangan 0.5 -1
N. Hydrolic dump 0.5 -1
O. Kondisi body unit 0.5 -1
P. Kaca depan 0.5 -1
Q. Kaca belakang 0.5 -1
R. Kaca pintu 0.5 -1
S. Kaca spion 0.5 -1
T. Lampu (depan, belakang, belok, mundur, rem, rotary) 0.5 -1
U. Kebersihan lampu 0.5 -1
V. Pondasi unit 0.5 -1
W. Kunci roda 0.5 -1
X. Segitiga pengaman 0.5 -1
Y. Alat pemadam api ringan (apar) 0.5 -1
Z. Radio komunikasi 0.5 -1
Aa. Kotak p3k 0.5 -1
Bb. Stnk 0.5 -1
Cc. Pajak mobil 0.5 -1
Dd. Sistem penguncian unit 0.5 -1

TES PRAKTEK DUMP TRUCK
Nama: _____________________________ Tanggal: ________________ Tes ke : 1 / 2 / 3

Batasan
Nilai
2 Mengisi form P2H dengan benar 33
3 Memahami dan Menjelaskan Instrumen & Kontrol
A. Tachometer 0.5 -1
B. Speedometer 0.5 -1
C. Fuel gauge 0.5 -1
D. Odometer 0.5 -1
E. Tombol reset meter 0.5 -1
F. Water temperature gauge 0.5 -1
G. Tripmeter 0.5 -1
H. Lampu indikator sinyal belok/peringatan bahaya 0.5 -1
I. Indikator lampu jauh 0.5 -1
J. Indikator saringan bahan bakar 0.5 -1
K. Lampu peringatan rem 0.5 -1
L. Indikator pengisian baterai 0.5 -1
M. Indikator tekanan oli 0.5 -1
N. Tuas saklar wiper & washer 0.5 -1
O. Tombol klakson 0.5 -1
P. Tuas handbreak 0.5 -1
Q. Pedal rem, kopling, gas 0.5 -1
R. Tuas transmisi 0.5 -1
S. Steering 0.5 -1
T. Panel ac & ventilasi 0.5 -1
U. Fatigue Alarm 0.5 -1
4 Keterampilan
A. Pengoperasian Dump unit 1-3
A. Rintangan safety cone 1-3
B. Komunikasi radio 1-3
C. Sikap
Posisi duduk 1-3
Posisi tangan 1-3
Posisi kaki 1-3
Perhatian 1-3
Kebijakan dan Prosedur Disetujui Oleh Tanggal Terbit Tanggal Review

Mine Manager 07 Februari 2014 01 Maret 2016
Tes Praktek Alat Berat Nomor Dokumen Revisi 1 Nomor Halaman
STI-OHS-219 0.1 3 dari 16
Batasan
Nilai
4 Keterampilan
D. Pengetahuan
Jenis rambu 1-3
Prosedur parkir 1-3
Kecepatan & transmisi 1-3
E. Pengoperasian
Pengetesan Dump unit 1-3
Pengetesan Rem & steering 1-3
Penggunaan klakson 1-3
Pemindahan transmisi 1-3
Melakukan pengereman 1-3
Pemilihan jalan 1-3
Berhenti ditanjakan 1-3
Melewati jalan berlumpur/jalan berlubang 1-3
Persimpangan jalan 1-3
Berselisihan dengan kendaraan/orang 1-3
Nilai
No Hasil Penilaian Nilai
Max
1 Pemeriksaan dan Pemahaman terhadap Unit 31
3 Memahami dan Menjelaskan Instrumen & Kontrol 20
4 Keterampilan 60
Total 121
Nilai Pencapaian ………….%
Rekomendasi : Lulus / Tidak Lulus Penguji : ………………..

Jenis Alat : Fuel Truck
Batasan
Nilai
A. Oli mesin 0.5 -1
B. Oli power steering 0.5 -1
C. Oli kopling 0.5 -1
F. Air aki 0.5 -1
G. Fan belts 0.5 -1
H. Oli rem 0.5 -1
I. Stabilizer 0.5 -1
J. Tetesan/tumpahan oli, fuel, air 0.5 -1
K. Cross joint 0.5 -1
L. Ban , baut & kembangnya 0.5 -1
M. Ban cadangan 0.5 -1
N. Hydrolic dump 0.5 -1
O. Kondisi body unit 0.5 -1
P. Kaca depan 0.5 -1
Q. Kaca belakang 0.5 -1
R. Kaca pintu 0.5 -1
S. Kaca spion 0.5 -1
T. Lampu (depan, belakang, belok, mundur, rem, rotary) 0.5 -1
U. Kebersihan lampu 0.5 -1
V. Pondasi unit 0.5 -1
W. Kunci roda 0.5 -1
X. Segitiga pengaman 0.5 -1
Y. Alat pemadam api ringan (APAR) 0.5 -1
Z. Radio komunikasi 0.5 -1
Aa. Kotak p3k 0.5 -1
Bb. Stnk 0.5 -1
Cc. Pajak mobil 0.5 -1
Dd. Sistem penguncian unit 0.5 -1

Batasan
Nilai
A. Tachometer 0.5 -1
B. Speedometer 0.5 -1
C. Fuel gauge 0.5 -1
D. Odometer 0.5 -1
E. Tombol reset meter 0.5 -1
F. Water temperature gauge 0.5 -1
G. Tripmeter 0.5 -1
H. Lampu indikator sinyal belok/peringatan bahaya 0.5 -1
I. Indikator lampu jauh 0.5 -1
J. Indikator saringan bahan bakar 0.5 -1
K. Lampu peringatan rem 0.5 -1
L. Indikator pengisian baterai 0.5 -1
M. Indikator tekanan oli 0.5 -1
N. Tuas saklar wiper & washer 0.5 -1
O. Tombol klakson 0.5 -1
P. Tuas handbreak 0.5 -1
Q. Pedal rem, kopling, gas 0.5 -1
R. Tuas transmisi 0.5 -1
S. Steering 0.5 -1
T. Panel ac & ventilasi 0.5 -1
4 Keterampilan
A. Pengoperasian Dump unit 1-3
A. Rintangan safety cone 1-3
B. Komunikasi radio 1-3
C. Sikap
Posisi duduk 1-3
Posisi tangan 1-3
Posisi kaki 1-3
Perhatian 1-3
Batasan
Nilai
4 Keterampilan
D. Pengetahuan
Jenis rambu 1-3
Prosedur parkir 1-3
Kecepatan & transmisi 1-3
E. Pengoperasian
Pengetesan Dump unit 1-3
Pengetesan Rem & steering 1-3
Pemindahan transmisi 1-3
Melakukan pengereman 1-3
Pemilihan jalan 1-3
Berhenti ditanjakan 1-3
Persimpangan jalan 1-3
Berselisihan dengan kendaraan/orang 1-3
Nilai
Max
2 Mengisi form P2H dengan benar
4 Keterampilan
Total
Kebijakan dan Prosedur Disetujui Oleh Tanggal Terbit Tanggal Revisi

Mine Manager 07/02/2014 06/07/2022
Jenis Alat : Excavator
Batasan
Nilai
A. Oli mesin 0.5 -1
B. Oli hidrolik 0.5 -1
C. Oli swing motor 0.5 -1
F. Air aki 0.5 -1
G. Fan belts 0.5 -1
H. Tetesan/tumpahan oli 0.5 -1
I. Lock hydrolic 0.5 -1
J. Track 0.5 -1
K. Under carriage 0.5 -1
L. Kondisi body unit 0.5 -1
M. Kaca depan 0.5 -1
N. Kaca belakang 0.5 -1
O. Kaca pintu 0.5 -1
P. Kaca spion 0.5 -1
Q. Lampu (depan, belakang, rotary) 0.5 -1
R. Kebersihan lampu 0.5 -1
S. Pondasi unit 0.5 -1
T. Alat pemadam api ringan (apar) 0.5 -1
U. Radio komunikasi 0.5 -1
V. Kotak p3k 0.5 -1
W. Sistem penguncian unit 0.5 -1
X. Bucket 0.5 -1
Y. Kuku bucket 0.5 -1

Mine Manager 07/02/2014 06/07/2022
TES PRAKTEK ALAT BERAT
Batasan
Nilai
A. Fuel gauge 0.5 -1
B. Water temperature gauge 0.5 -1
C. Temperatur oli 0.5 -1
D. Indikator lampu 0.5 -1
E. Indikator saringan bahan bakar 0.5 -1
F. Lampu peringatan lock hydrolic 0.5 -1
G. Indikator pengisian baterai 0.5 -1
H. Indikator tekanan oli 0.5 -1
I. Tuas saklar wiper & washer 0.5 -1
J. Tombol klakson 0.5 -1
K. Tuas lock hydrolic 0.5 -1
L. Pedal track 0.5 -1
M. Tuas hydrolic 0.5 -1
N. Panel AC & ventilasi 0.5 -1
4 Keterampilan
A. Komunikasi radio 1-3
B. Sikap
Posisi duduk 1-3
Posisi tangan 1-3
Posisi kaki 1-3
Perhatian 1-3
C. Pengetahuan
Prosedur parkir 1-3
Penggunaan tuas hidrolik 1-3

Mine Manager 17/02/2014 01/03/2016

Batasan
Nilai
4 Keterampilan
d. Pengoperasian
Penggunaan boom 1-3
Penggunaan arm bucket 1-3
Penggunaan bucket 1-3
Swing manuever 1-3
Memajukan dan memundurkan 1-3
Memposisikan unit di loading point 1-3
Melakukan pengisian/pengerukkan 1-3
Nilai
Max
4 Keterampilan
Total

Mine Manager 17/02/2014 30/06/2022

Jenis Alat : Dozer
Batasan
Nilai
A. Oli mesin 0.5 -1
B. Oli hidrolik 0.5 -1
C. Air radiator dan cadangannya 0.5 -1
D. Air wipper 0.5 -1
E. Air aki 0.5 -1
F. Fan belts 0.5 -1
G. Tetesan/tumpahan oli 0.5 -1
H. Lock hydrolic 0.5 -1
I. Track 0.5 -1
J. Under carriage 0.5 -1
K. Kondisi body unit 0.5 -1
L. Kaca depan 0.5 -1
M. Kaca belakang 0.5 -1
N. Kaca pintu 0.5 -1
O. Kaca spion 0.5 -1
P. Lampu (depan, belakang, rotary) 0.5 -1
Q. Kebersihan lampu 0.5 -1
R. Pondasi unit 0.5 -1
S. Alat pemadam api ringan (apar) 0.5 -1
T. Radio komunikasi 0.5 -1
U. Kotak P3k 0.5 -1
V. Sistem penguncian unit 0.5 -1
W. Blide 0.5 -1
X. Ripper 0.5 -1

Mine Manager 17/02/2014 30/06/2022

Batasan
Nilai
A. Fuel gauge 0.5 -1
B. Water temperature gauge 0.5 -1
C. Temperatur oli 0.5 -1
D. Indikator lampu 0.5 -1
E. Indikator saringan bahan bakar 0.5 -1
F. Lampu peringatan lock hydrolic 0.5 -1
G. Indikator pengisian baterai 0.5 -1
H. Indikator tekanan oli 0.5 -1
I. Tuas saklar wiper & washer 0.5 -1
J. Tombol klakson 0.5 -1
K. Tuas lock hydrolic 0.5 -1
L. Pedal 0.5 -1
M. Tuas 0.5 -1
N. Panel AC & ventilasi 0.5 -1
4 Keterampilan
B. Sikap
Posisi duduk 1-3
Posisi tangan 1-3
Posisi kaki 1-3
Perhatian 1-3
C. Pengetahuan
Jenis rambu 1-3
Prosedur parkir 1-3
Penggunaan tuas 1-3

Mine Manager 17/02/2014 30/06/2022

Batasan
Nilai
4 Keterampilan
d. Pengoperasian
Penggunaan blide 1-3
Penggunaan ripper 1-3
Memajukan dan memundurkan 1-3
Melakukan pendorongan material/ pemersihan
1-3
lokasi
Nilai
Max
4 Keterampilan
Total

Mine Manager 17/02/2014 30/06/2022

Jenis Alat : Grader
Batasan
Nilai
A. Oli mesin 0.5 -1
B. Oli tranmisi 0.5 -1
C. Oli hydrolic 0.5 -1
F. Air aki 0.5 -1
G. Fan belts 0.5 -1
H. Oli rem 0.5 -1
I. Tetesan/tumpahan oli 0.5 -1
J. Mesin 0.5 -1
K. Ban & kembangnya 0.5 -1
L. Ban & bautnya 0.5 -1
M. Kondisi body unit 0.5 -1
N. Kaca depan 0.5 -1
O. Kaca belakang 0.5 -1
P. Kaca pintu 0.5 -1
Q. Kaca spion 0.5 -1
R. Lampu (depan, belakang, belok, mundur, rem,
0.5 -1
rotary)
S. Kebersihan lampu 0.5 -1
T. Pondasi unit dan frame unit 0.5 -1
U. Sistem penguncian unit 0.5 -1
V. Sistem Rem 0.5 -1
W. sistem tuas 0.5 -1
X. Blade 0.5 -1
Y. Scrafier/ Scrapper 0.5 -1
Z. Alat pemadam api ringan (apar) 0.5 -1
Aa. Radio komunikasi 0.5 -1
Ab. Motor circle blade 0.5 -1

Mine Manager 17/02/2014 30/06/2022

Batasan
Nilai
A. lampu belok 0.5 -1
B. tekanan oli 0.5 -1
C. baterai 0.5 -1
D. Lampu pedal rem 0.5 -1
E. lampu/panel bahan bakar 0.5 -1
F. Temperatur oli transmisi 0.5 -1
G. Panel temperatur air 0.5 -1
H. lampu temperatur oli mesin 0.5 -1
I. lampu oli transmisi 0.5 -1
J. starting switch 0.5 -1
K. Switch lampu depan, blade, belakang,
0.5 -1
rotary/flash
L. Hours Meter indicator 0.5 -1
M. switch wiper depan dan belakang 0.5 -1
N. switch klakson 0.5 -1
O. tuas transmisi 0.5 -1
P. Panel AC & kipas angin 0.5 -1
Q. Lampu pemanas mesin 0.5 -1
4 Keterampilan
B. Sikap
Posisi duduk 1-3
Posisi tangan 1-3
Posisi kaki 1-3
Perhatian 1-3
C. Pengetahuan
Jenis rambu 1-3
Prosedur parkir 1-3
Penggunaan tuas control 1-3

STI-OHS-219 0.1 15 dari 16

Batasan
Nilai
4 Keterampilan
D. Pengoperasian
Penggunaan klakson 1–3
Penggunaan blade 1–3
Penggunaan Scarifier & Scrapper 1–3
Pengoperasian tandem 1–3
Pengoperasian articulated 1–3
Memajukan dan memundurkan 1–3
Manuever unit 1–3
Melakukan perataan jalan 1–3
Melakukan penggemburan jalan 1–3
Melewati jalan berlumpur 1–3
Nilai
Max
1 Pemeriksaan dan Pemahaman terhadap Unit 29
3 Memahami dan Menjelaskan Instrumen & Kontrol 17
4 Keterampilan 54
Total 131

STI-OHS-219 0.1 16 dari 16

STI-OHS-219 Tes Praktik Alat Berat R3

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

STI-OHS-219 Tes Praktik Alat Berat R3

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TEST PRAKTEK ALAT BERAT

Nomor Karyawan :......................................................................................................................................

Perusahaan & Departemen :......................................................................................................................................

Tanggal Ujian Praktek :......................................................................................................................................

Tanda Tangan Karyawan :

Beri tanda cek “√” pada setiap kotak “□” diatas

Formulir dan Cheklist Disetujui Oleh Tanggal Terbit Tanggal Revisi

Jenis Alat : Dump Truck

Formulir dan Cheklist Disetujui Oleh Tanggal Terbit Tanggal Revisi

Nama: _____________________________ Tanggal: ________________ Tes ke : 1 / 2 / 3

Kebijakan dan Prosedur Disetujui Oleh Tanggal Terbit Tanggal Review

Rekomendasi : Lulus / Tidak Lulus Penguji : ………………..

Formulir dan Cheklist Disetujui Oleh Tanggal Terbit Tanggal Revisi

Formulir dan Cheklist Disetujui Oleh Tanggal Terbit Tanggal Revisi

Rekomendasi : Lulus / Tidak Lulus Penguji : ………………..

Kebijakan dan Prosedur Disetujui Oleh Tanggal Terbit Tanggal Revisi

Kebijakan dan Prosedur Disetujui Oleh Tanggal Terbit Tanggal Revisi

Nama: _____________________________ Tanggal: ________________ Tes ke : 1 / 2 / 3

Kebijakan dan Prosedur Disetujui Oleh Tanggal Terbit Tanggal Revisi

Nama: _____________________________ Tanggal: ________________ Tes ke : 1 / 2 / 3

Rekomendasi : Lulus / Tidak Lulus Penguji : ………………..

Kebijakan dan Prosedur Disetujui Oleh Tanggal Terbit Tanggal Review

Nama: _____________________________ Tanggal: ________________ Tes ke : 1 / 2 / 3

Kebijakan dan Prosedur Disetujui Oleh Tanggal Terbit Tanggal Review

Nama: _____________________________ Tanggal: ________________ Tes ke : 1 / 2 / 3

Kebijakan dan Prosedur Disetujui Oleh Tanggal Terbit Tanggal Review

Nama: _____________________________ Tanggal: ________________ Tes ke : 1 / 2 / 3

Rekomendasi : Lulus / Tidak Lulus Penguji : ………………..

Kebijakan dan Prosedur Disetujui Oleh Tanggal Terbit Tanggal Review

Nama: _____________________________ Tanggal: ________________ Tes ke : 1 / 2 / 3

Kebijakan dan Prosedur Disetujui Oleh Tanggal Terbit Tanggal Review

Nama: _____________________________ Tanggal: ________________ Tes ke : 1 / 2 / 3

Kebijakan dan Prosedur Disetujui Oleh Tanggal Terbit Tanggal Review

Nama: _____________________________ Tanggal: ________________ Tes ke : 1 / 2 / 3

Rekomendasi : Lulus / Tidak Lulus Penguji : ………………..

Kebijakan dan Prosedur Disetujui Oleh Tanggal Terbit Tanggal Review

Anda mungkin juga menyukai

Nama: _____________ Tanggal: Tes ke : 1 / 2 / 3

Nama: _____________ Tanggal: Tes ke : 1 / 2 / 3

Nama: _____________ Tanggal: Tes ke : 1 / 2 / 3

Nama: _____________ Tanggal: Tes ke : 1 / 2 / 3

Nama: _____________ Tanggal: Tes ke : 1 / 2 / 3

Nama: _____________ Tanggal: Tes ke : 1 / 2 / 3

Nama: _____________ Tanggal: Tes ke : 1 / 2 / 3

Nama: _____________ Tanggal: Tes ke : 1 / 2 / 3

Nama: _____________ Tanggal: Tes ke : 1 / 2 / 3