PRE-TRIP INSPECTION

FORM INSPEKSI SEBELUM PERJALANAN

Reviewed by: Isued Date: 15 Feb 2010 Section : Operations
HSE Officer Rev.Date : 08 Jul 2014
Approved by: Doc. No. : Revision : 1
Head of HSE F / HSE / 09 Page : 1

Tanggal No. Kend. Jenis Kend.

Lokasi Odometer

I. Pemeriksaan keliling ( bagian luar kendaraan ) Baik X Rusak TA Tidak ada

X TA X TA
1. Body dan lampu-lampu. 6. Kaca spion kiri/kanan.
2. Roda/ban ( velg,baut,kondisi ban ). 7. Plat nomor depan belakang.
3. Kondisi lampu-lampu. 8. Ban serap.
4. Kebocoran dan baut yang longgar. 9. Racun api.
5. Karet dan bingkai penghapus kaca. 10. Kebersihan kendaraan.

Keterangan :

II. Pemeriksaan bagian mesin

X TA X TA
1. Oli mesin. 6. Air battery & terminal kabel.
2. Air radiator. 7. Kabel 2 pada busi, distributor dan coil.
3. Tali-tali kipas. 8. Minyak power stearing.
4. Minyak rem. 9. Air pembersih kaca.
5. Minyak kopling. 10. Gantungan mesin.

Keterangan :

III. Pemeriksaan ruang kemudi/kabin

X TA X TA
1. Tempat duduk. 10. Penunjuk suhu mesin.
2. Sabuk pengaman. 11. Penunjuk isi bahan bakar ( fuel ).
3. Rem Tangan. 12. Speedo meter dan odometer.
4. Stir (Free Play ). 13. Penghapus dan air pembersih kaca.
5. Pedal dan kerja rem. 14. Klason.
6. Pedal dan kerja kopling. 15. Lampu kecil depan & belakang.
7. Pedal gas ( Accelerator ). Lampu besar jauh & dekat.
8. Kunci kotak dan sekring ( luse ). Lampu sein kanan,kiri,depan,belakang.
9. Penunjuk/lampu kontrol oli. Lampu rem.
Lampu kontrol charging. Lampu mundur.
Lampu kontrol rem tangan. Lampu kabin.
Lampu kontrol lampu jauh.

Note : Bersihkan kabin dari benda benda yang tidak perlu dan beresiko mengganggu sewaktu mengemudi
Keterangan :

IV. Perlengkapan kendaraan.

X TA X TA
1. Dokumen ( STNK & surat uji Kend.). 3. Segi tiga pengaman.
2. Dongkrak, tuas pemutar & kunci roda. 4. Kotak obat.

Keterangan :

Diperiksa oleh: Diketahui oleh:

Driver Manager / Superintendent