No. Dok.

: JAS/HSEMS/FRM-16-06
FORM INSPEKSI FORKLIFT
Rev. : 0
PT JAYATAMA ADI SENTOSA Tanggal : 5 Agustus 2019

UNIT KERJA :
LOKASI :
TANGGAL :
DEPARTEMEN :

A. DATA ALAT B. DATA OPERATOR

TYPE/ MEREK : NAMA OPERATOR :
KAPASITAS : NO. SIO :
NO. SIA : MASA BERLAKU :
MASA BERLAKU : KONTRAKTOR :

C. DETAIL PEMERIKSAAN
NO. BAGIAN DETAIL KONDISI KETERANGAN
Oli, Air Radiator, Tali Kipas, Wiring & Bahan
1 Mesin
bakar
2 Hydraulic Cilinder Kondisi tabung baik tidak ada kebocoran
Kemudi & Rem jalan &
3 peralatan gerak & handle gas berfungsi baik
rem Parkir
4 Garpu, Gear & Rantai baik & pelumasan baik
5 Kaca Spion baik dan tidak pecah
6 Knalpot baik
7 Lampu Rotary/ Alarm ada dan berfungsi
8 Counter Weight berfungsi dengan baik & utuh

9 Kursi, Sabuk Pengaman & ada dan dalam keadaan baik

Canopy cover
Ban, Roda, Baut Roda,
10 baik & tidak gundul
 Poros
11 Gigi Transmisi tidak ada keausan
Klakson, lampu depan &
12 berfungsi dengan baik
belakang
*PEMERIKSAAN: Apakah bagian/ peralatan tersedia, cukup, dalam keadaan baik dan berfungsi dengan benar
√ = Baik/ ada X = Tidak baik N/a = Tidak tersedia

Diperiksa oleh, Diketahui oleh,

Catatan:
1 Operator sudah terlatih, punya SIM & SIO
2 Pengecekan Alat dilakukan setiap hari sebelum beroperasi
3 Matikan mesin jika operator turun dari kabin
4 Apabila ada kelainan pada unit, segera laporkan
ke pengawas untuk diperbaiki