FORM INSPEKSI JACK HAMMER

Nomor Registrasi : Merek

Hari / Tanggal : Type
Area Pekerjaan : Serial No.
Kontraktor :

No DAFTAR INSPEKSI KRITERIA

SAFE
1 On/Off Mesin Dalam keadaan baik
2 Plug Kabel Dalam keadaan baik
3 Sambungan dan Isolasi Dalam keadaan baik
4 Kebocoran Kabel Dalam keadaan baik
5 Kondisi mata jack hammer Dalam keadaan baik
6 Pengunci (pin) mata jack hammer Dalam keadaan baik
7 Pelumas mesin Dalam keadaan baik
8 Baut/Pengunci AS putar Dalam keadaan baik
9 Pegangan mesin jack hammer Dalam keadaan baik

SERAH TERIMA PERALATAN (EQUIPMENT)

Diserahkan Oleh : Diterima Oleh :

Pemakai HSE Officer

 :
:
:

STATUS
KETERANGAN
UNSAFE N/A

MENT)

Disetujui:

Pelaksana