*Please input only

number of RR
Consequence or RR
Likelihood (Ex. 1)

RR Consequence
1. Slight
Activities Hazard Potential Event 2. Minor
3. Moderate
4. Major
5. Extreme

Personal atau pekerja

Psycolosocial Personal / yang tidak kompeten atau 3
Persiapan Personel Crew
sedang sakit / Unfit

Fatigue Sakit dan Kelelahan 2

 1. Menyebar terutama
melaluiTetesan
Biological hazard : Pernafasan
3
Penyebaran Covid-19 2. Kontak dengan
Permukaan yang
terkontaminasi
Persiapan Equipment
andTools:
'- Jack Hammer,
- Mesin Pompa Air, - Tools & Equipment
Kabel Power Physical : rusak,
- Hand tools (cangkul, '- Alat tidak sesuai dengan 3
-Tools and Equipment
sekop, linggis dll) standaratau rusak dan
- Ember untuk tidak bisa digunakan.
menguras genangan air
- PPE tambahan/spesial
(sepatu karet dll)

Tersayat, tertusuk,
Bagian tajam/runcing 3
tergores, terpotong
Beban berat & benda Terjepit, tertimpa 3
dimensi besar
 lndikasi PerubahanKondisi
Bekerja di area terbuka Cuaca: - Terkena Hujan
'- Hujan 3
atau di Luar Ruangan - Tersambar Petir
'- Angin kencang
'- Petir

Animal hazard :
Tergigit / terpatuk 3
'- ular
 Lebah atau Tawon Tersengat 3

Material On Position
Benda tajam Tergores, Tertusuk 3
( Manual Handling )

Ergonomic - Posisi Tubuh Cedera otot, Tangan 2

keseleo, terkilir
Pelaksananaan
PekerjaanSoil Stripping :
'- Perataanan Tanah
- Pengangkatan tanah Manual Digging
galian dan Bekas Menggunakan : - Peralatan Rusak
Chipping ke lokasi yang '-Cangkul - Luka tergores ditangan
aman di Sekitar area -Sekop atau bagian tubuh lainnya 3
Galian -Dodos - terpeset, cedera karena
- Penimbunan Tanah -Probing area kerja licin
Kembali Setelah -Blencong - Salah urutan Kerja
pekerjaan Pamasangan
U-Ditch Selesai
Dilakukan

Benda tajam Tergores, Tertusuk 3

 Ergonomic, Posisi Tubuh terkilir, cedera otot 2

Kondisi lumpur & Licin - Terpeleset / terjatuh 3

pelaksanaan Pekerjaan :
Chipping / Pembobokan Tersayat, tertusuk,
Bagian tajam/runcing 3
menggunakan Mesin tergores, terpotong
Jack Hammer
Material berat Terjepit, tertimpa 3

- Kabel Power Tersengat arus Listik /

'- Arus / tegangan listrik 3
Kesetrum
Suara bising Gangguan pendengaran - 2
tuli

Ergonomic, Posisi Tubuh terkilir, cedera otot 2

Kondisi lumpur & Licin - Terpeleset / terjatuh 3

Pelaksanaan Pekejaan :
'- Install Precast U-Ditch
Drainage ke dalam Material berat Terjepit, tertimpa 3
Galian (Mengikuti JSA
Lifting)

Titik Jepit dari

pemasangan Precast U- Terjepit 3
Ditch Drainage
 Bagian tajam Tersayat, tertusuk, 3
tergores, terpotong

- Cedera otot
Ergonomic - Posisi Tubuh - Terkilir 2
- Sakit Pinggang
- Sakit Bahu

Pelaksanaan Pekejaan :
'- Perataan Tanah
- Pemasangan Paving '- Benda Tajam Tangan Tergores / 3
Blok Terluka
- Pemasangan Bandwall
- Menggunakan Palu - Tangan terpukul 3

Pinch Point Tangan Terjepit 2

Material Berat Tertimpa, Terluka 3

 - Cedera otot
Ergonomic - Posisi Tubuh - Terkilir 2
- Sakit Pinggang
- Sakit Bahu

- Debu Pekat
- Terpental / Terpercik
'- Partikel kecil / Pecahan 3
material kena mata
'- Terhirup debu semen
Pelaksanaan Pekerjaan :
'- Pekerjaan Finishing Benda Tajam Tergores, tertusuk, terluka 3
& Rendering

- Partikel kecil / Pecahan - Terpental / Terpercik

kerikil kena mata 2
'- Debu semen '- Terhirup debu semen
 Ergonomis : 2
'- Posisi Tubuh Cedera otot

Pekerjaan Selesai dan

Benda Tajam Tergores / tertusuk 2
House keeping
 *Please input only number
of RRF Consequence or
RRF Likelihood (Ex. 1)

RR Likelihood RRF Consequence RRF Likelihood

1. Very Unlikely 1. Slight
1. Very Unlikely
2. Unlikely Control Measurement/ Comment 2. Minor
2. Unlikely
3. Possible 3. Moderate 3. Possible
4. Likely 4. Major
5. Extreme 4. Likely

- Melakukan Pre-job Safety Meeting.

'- Lembaran Check List PJSM diisi dgn
benar dan dilampirkan sebagai
kelengkapan dokumen PTW
3 '- Melakukan 3 Menit Check PPE 3 1
Untuk memeriksa dan memastikan
kru yang bekerja sudah memakai
serta menggunakan PPE lengkap dan
masih kondisi Komply

- Pastikan Personal yang

terlibatdalam pekerjaan ini sudah
cukup istirahat dan tidak lebih 21
3 1 2
haribekerja di lapangan
'- Pastikan kondisi psikologis kru / tim
kerja dan menanyakan kesiapan kerja
 diwilayah Suban harus dalam kondisi
fityang dinyatakan oleh Tim
Medismengacu pada uji screening
baikPCR maupun Rapid Test anti
bodyberdasarka pedoman BCT
2. Lakukan uji suhu tubuh, verifikasi
setiap setengah hari,suhu maksimum
harus tidak lebih dari 37,3⁰ CJika
selama Verifikasi di temukan Suhu
melebihi 37,3⁰ C Pekerja tersebut
harus di Verifikasi oleh TeamMedis
menggunakan Thermometer
3. Pastikan semua pekerja
memakaiMasker untuk
meminimalkan Penyebaran Virus,
jenis masker yang digunakanadalah
N95, masker bedah, maskerkain yang
dua lapis
4. Untuk potensi paparan dengan
3 3 1
person yang sering berhubungan
dengan komunitas public anda harus
menggu-nakan gogle atau masker
N95( Sesuai dengan SO COVID-19 )
5. Semua pekerja harus jaga
jarakminimum 1 meter, jika anda dan
tim anda tidak mengaplikasikan nya
andaharus menggunakan masker
( interaksi kerja dengan personil kon-
traktor yang tinggal diluar parimeter
Fencing harus menggunakan
MaskerN95 ( Lihat SO COVID-19 )
6. Anda dan Tim anda harus
mengetahuiEtika Bersin7. Mencuci
tangan sebelum dansesudah
bekerja8. Menggunakan Desinfectan
jika diperlukan9. Pastikan semua
pekerja harusmematuhi protokol
Covid-19, SOdan Peraturan
 - Pemeriksaan secara fisik
kondisiperalatan sebelum digunakan
( dailychecklist equipment), harus
dilampirkan pada PTW.
'- Check kondisi tools dan peralatan (
misal, palu; Mesin Las, Mesin
grinding; kabel power dll ) apakah
dalam kondisi layak pakai.
'- Laporkan segera kondisi abnormal
untuk langkah taktis perbaikannya
2 sehingga hand tools bisa 2 1
dipergunakan kembali
'- Pastikan Angkong dalam kondisi
baik baik dan dapat digunakan
'- tidak menggunakan Hand tools
yang di modifikasi
'- Perhatikan tagging inspecktion per
- alatan yang akan di pergunakan
yakinkan masih valid
'- Laporkan kepihak yang
berwewenang ( HSE / Inspektor )

- Check peralatan kapankah inspeksi

sebelumnya dilakukan, apakah perlu
dilakukan kembali sebelum pekerjaan
dilaksanakan pada PTW.
3 2 1
- Gagang pegangan peralatan dan
pasak penguat hand tools yang akan
digunakan dalam kondisi layak pakai
layak pakai.
 - Untuk kondisi normal, beban
maksimum yang diperbolehkan
diangkat adalah 23 Kg per orang
'- Aktivitas saat mengangkat,
memindah kan, dan menangani /
setting perletakan material benda
dimensi besar / beban berat harus
pakai alat bantu.
'- Lakukan pengangkatan bersama
apabila dan dengan perintah satu
3 komando ( dari personal yang 2 1
ditetapkan dan bahasa yang jelas dan
difahami) .
'- PPE sarung tangan, helmet dan
safety shoes agar senantiasa dan
selaludipakai
'- Perhatikan langkah dan gerakan
pada saatloading dan unloading
material tersebut.
'- Kerja sama komunikasi dengan
sesama anggota tim lain dan dengan
perintah satu komando
 - Hentikan pekerjaan ketika terjadi
peru - bahan cuaca menjadi
mendung yang disertai dengan suara
Guntur / Petir.
'- Segera mencari tempat berlindung
yang aman seperti di Ruangan Bagian
BelakangKitchen Permanent Camp
'- Matikan peralatan Elekronik ( HP )
sampai kondisi aman
'- Personel sebaiknya tetap berada di
dalam ruangan selama 30 menit
setelah mendengar suara guntur
terakhir.
'- Lokasi yang harus "dihindari" ketika
2 adanya bahaya petir : 3 1
1. Temporary shelter
2. Lapangan terbuka..
3. Tempat parkir, lapangan tenis.
4. Kolam renang atau danau.
5. Dekat Pagar wire-metal.6.
Dibawah overhead lines dan dekat
dengan tiang listrik.
7. Dekat tower kumunikasi.
8. Dekat tiang "penangkal" petir.
9. Dibawah pohon.
10. Peralatan Electric, telephone
kabel, saluran air.
11. Dekat metal or electrically
conductive objects.

- Lakukan assessment Lokasi dengan

memukul mukul dengan tongkat area
yang akan kita kerjakan, dengan
tujuan ular akan menyingkir dari
2 Lokasi kerja. 3 1
'- Semua crew mengetahui Lokasi
snake cather dan snakebite terdekat.
'- Lakukan pergerakan dengan focus
dan hati hati.
 - Mengidentifikasi lokasi sebagai
tempat berlindung bila terjadi
serangan lebah
'- Menghindari berjalan melintas di
Lokasi yang diprediksi / terindikasi
ada ular atau lebah
'- Mempersiapkan bee shelter dekat
dengan lokasi kerja yang akan
dikerjakan dan Bee Net Tersedia
Pada Lokasi kerja.
'- Segera melapor ke Leader atau
3 3 1
orang yang berkompeten, bila ada
menemukan atau diserang binatang
berbisa ini
'- Segera minta bantu pengobatan
segera ke medic bila terkana gigitan /
sengatan binatang liar ini
'- Melakukan Survey Alergi Sengatan
lebah pada Seluruh crew yang
bekerja.
'- Apabila akan beristirahat, pastikan
tempat istirahat tersebut aman.

- Pekerja harus fokus dan konsentrasi

saat melakukan Loading Unloading
- Menghindari posisi Pich Point
3 3 1
- Menggunakan selalu Hand Glove
yangsesuai dengan jenis pekerjaan
nya

- Posisikan tubuh secara ergonomis

padasaat pelaksanaan pekerjaan
3 - Gunakan bagian tungkai kaki 1 2
sebagaipenyangga gerakan, bukan
kekuatan pinggang
 - Assesment Area Kerja
- Check PPE 3 menit
- Lakukan Pengecekan alat setiap
sebelum digunakan dan pastikan
peralatan layak digunakan dan telah
di inspeksi
- Pastikan area kerja tidak licin- Atur
Posisi antar crew yang bekerja agar
3 tidak berpotensi saling terkena alat 3 1
kerja- Pada saat Mencangkul /
Menggali perhatikanposisi rekan
kerja yang lain nya
- Lakukan Penggalian secara
bergantian setiap kurang lebih 20
menit- Pastikan dilakukan secara
hati-hati dan berurutan sesuai yang
telah disepakati

- Pastikan lokasi kerja cukup untuk 1

atau 2 orang kru yang mencangkul
bersamaan dengan posisi saling
membelakangi dengan jarak minimal
2 meter antar crew yang melakukan
soil stripping cukup aman, sehingga
3 3 1
cukup aman sesama pekerja
- Hindari bagian yang tajam atau
menyudut ke arah rekan kerja
- PPE sarung tangan, helmet dan
safety shoes agar senantiasa dipakai
dan difungsikan
 - Posisikan tubuh secara ergonomis
pada saat pelaksanaan pekerjaan Soil
Stripping mengguanakan Cangkul
3 atau Sekop 1 3
- Gunakan bagian tungkai kaki
sebagai penyangga gerakan, bukan
kekuatan pinggang

- Lakukan pekerjaan sesuai

procedure yang sudah ada
- hati-hati saat melangkah ketika
melakukan Soil Stripping hindari
lokasi yang berpotensi licin dan
mengakibatkan terpeleset dan
terjatuh
- Selalu saling komunikasi dan
3 koordinasi sesama tim yang lain dan 3 1
saling mengingatkan mengenai
Safety dan kemajuan pekerjaan
- Tapak sepatu di uasahakan tidak
berlumpur pada saat masuk dan
keluar Kolam Intake yang di kerjakan
- Lakukan "Time Out for Safety"
untuk refresh dan relaksasi dalam
menyelesaikan pekerjaan

- Memberikan batasan area lokasi

kerja dengan marking atau barricade
area sebagai radius dampak
pekerjaan bagi orang lain yang akan
melintas.
'- Fokus dan konsentrasi pada saat
tangan memegang Jack Hammer
yang akan Melakukan Chipping ,
'- Komunikasi sesama pekerja dan
selalu fokus saat melakukan Chipping
Tangga.
'- Menghindari tangan atau anggota
tubuh berada pada pitch point dan
3 3 1
mengarah ke bagian Mesin Jack
Hammer yang tajam, juga jangan
mengarah terhadap rekan kerja lain.
'- Menggunakan selalu hand gloves
dan PPE Lengkap- Check kondisi PPE
crew pekerja apakah masih layak
pakai dan berfungsi optimal
'- Gunakan selalu sarung tangan yang
sesuai dengan jenis pekerjaannya
'- Kondisikan dan bersihkan lokasi
area kerja, sampah kerja
dikumpulkan untuk dibuang sesuai
penempatannya.
 - Untuk kondisi normal, beban
maksimum yang diperbolehkan
diangkat adalah 23 Kg per orang
'- Lakukan pengangkatan bersama
apabila berat beban melebihi
kapasitas tersebut dan dengan
perintah satu komando (dari
3 personal yang ditetapkan dan bahasa 2 1
yang jelas dan difahami).
'- Perhatikan langkah dan gerakan
pada saatloading dan unloading
material tersebut.
'- PPE sarung tangan, helmet dan
safety shoes agar senantiasa dipakai
dan difungsikan

- Pastikan Peralatan Listrik dan

Kabel Power sudah diinspeksi . Dan
tidak ada kebocoran arus pada bodi
mesin dan kabel yang terhubung
dengan mesin
3 '- Pastikan tidak ada cable yang 3 1
terkelupas
'- Pastikan tidak ada cable terkena
genangan air
'- Pastikan Jalur cable tidak
menghalangi akses jalan
 Gunakan Earplug dengan tepat dan
3 1 3
benar saat menggerinda

- Posisikan tubuh secara ergonomis

pada saat pelaksanaan pekerjaan
Chipping wall menggunakan Mesin
3 Jack Hammer 1 3
'- Gunakan bagian tungkai kaki
sebagai penyangga gerakan, bukan
kekuatan pinggang

- Hati-hati ketika melakukan

pekerjaan Pembobokan concrete
ekisting, hindarilokasi yang
berpotensi kita jatuh karena licin.
- selalu saling komunikasi dan
koordinasi sesama tim yang lain dan
3 saling mengingatkan mengenai 3 1
Safety maupun kemajuan pekerjaan.
- saat keluar masuk lubang agar
kondisi tapak sepatu tidak
berlumpur.
- Lakukan time out For Safety untuk
refresh
 - Memberikan batasan area lokasi
kerja dengan marking atau baricade
sebagai dampak pekerjaan bagi
orang lain yang melintas
- Untuk kondisi normal, beban
maksimum yang diperbolehkan
diangkat adalah 23 Kg per orang
- Perhatikan langkah dan gerakan
pada saatloading dan unloading
material tersebut.
3 2 1
- PPE sarung tangan, helmet dan
safety shoes agar senantiasa dipakai
dan difungsikan
- Lakukan pengangkatan bersama
apabila berat beban melebihi
kapasitas tersebut dan dengan
perintah satu komando (dari person
yang ditetapkan dan bahasa yang
jelas dan difahami oleh setiap
anggota yang terlibat).

- Lakukan pemasangan dan

penyetelan Precast U-Ditch Drainage
sesuai dengan posisinya secara
berhati-hati dan Berurutan
3 - Posisikan Tangan diluar titik jepit / 3 1
Hindari Titik Jepit ( Pich Point )
- Selalu Fokus dan konsentrasi saat
melakukan proses pemasangan dan
peletakan Precast U-Ditch Drainage
 - Hindari memegang sisi/titik tajam
atau ujungtool yang tajam dan
gunakan hand gloves
- Lindungi bagian yang tajam atau
3 runcing dengan kain lap 3 1
- Gunakan sarung tangan yang sesuai
dengan peruntukan nya dan jaga
posisi tubuh serta angota badan
dekat dengan yang di pasang.

- Posisikan tubuh secara ergonomis

padasaat pelaksanaan pekerjaan
- Gunakan bagian tungkai kaki
sebagaipenyangga gerakan, bukan
kekuatan pinggang
- Lakukan Pengambilan atau
pemindahan peralatan dengan tidak
melebihi 1/3 berat badan
- Pastikan semua crew dalam kondisi
3 1 3
sehat
- Yakinkan semua alat kerja dalam
kondisi Bagus dan layak digunakan
- Pastikan semua mengerti dalam
tugasnya- Jaga jarak aman dalam
melakukan tugasnya
- Pastikan dalam bekerja tidak
bersama-sama tetapi " BEKERJA
SAMA "- Lakukan dengan Hati-hati

- Gunakan Sarung tangan yang sesuai

dengan jenis pekerjaan yang akan
dilakukan
- Hati-hati pada saat menarik dan
3 2 1
memasukan neteran
- Selalu saling koordinasi dengan
rekan kerja pada saat melakukan
pengukuran
 - Pastikan Palu sudah telah diperiksa
sebelum digunakan
- Posisikan tangan dengan aman
3 sebelum melakukan pemukulan 2 1
dengan menggunakan palu
- Gunakan Sarung tangan yang sesuai
dengan jenis pekerjaan yang
dilakukan

- Hindari jari tangan dari bagian yang

berpotensi terjepit berada pada
potongan Rebar yang tajam juga
3 jangan mengarah terhadap rekan 1 3
kerja
- Gunakan Hand Gloves yang sesuai
ketika melakukan pekerjaan.

- Berat Kilogram Material yang

diangkat tidak melebihi 23 Kg
- Lakukan Pengangkatan bersama,
apabila berat beban melebihi
kapasitas tersebut dan dengan
3 perintah satu komando ( dari 1 3
personal yang ditetapkan dan bahasa
yang jelas dan mudah dipahami )
- PPE : Sarung tangan, Helmet, Safety
Shoes agar senantiasa dipakai dan
difungsikan
 - Posisikan tubuh secara ergonomis
padasaat pelaksanaan pekerjaan
- Gunakan bagian tungkai kaki
sebagaipenyangga gerakan, bukan
kekuatan pinggang
- Lakukan Pengambilan atau
pemindahan peralatan dengan tidak
melebihi 1/3 berat badan
- Pastikan semua crew dalam kondisi
3 1 3
sehat
- Yakinkan semua alat kerja dalam
kondisi Bagus dan layak digunakan
- Pastikan semua mengerti dalam
tugasnya- Jaga jarak aman dalam
melakukan tugasnya
- Pastikan dalam bekerja tidak
bersama-sama tetapi " BEKERJA
SAMA "- Lakukan dengan Hati-hati

- Pastikan saat melakukan pekerjaan

tidak ada personil lain yang berdiri di
sekitar area kerja
3 - Gunakan selalu PPE ( Safety glass & 3 1
Masker debu N95 ) untuk
menghindari paparan ataupun
menghirup debu saat melakukankan
pekerjaan
 - Memberikan batasan area lokasi
kerja dengan marking atau barricade
area sebagai radius dampak
pekerjaan bagi orang lain yang akan
melintas.
- Komunikasikan sesama pekerja dan
selalu Fokus dan konsentrasi saat
3 3 1
mengaduk Drymix atau percampuran
pasir, Koral dan semen
- Hindari memegang ujung atau
gagang peralatan yang tajam dan
gunakan hand gloves
- Menggunakan selalu hand gloves
dan PPE Lengkap lainnya

- Hindari penempatan Semen di

tumpukan dengan cara melempar,
kemungkinan percikan pecahannya
terpental kemana-mana
- Bersihkan area lokasi kerja untuk
mengurangi efek debu beterbangan
di likasi kerja
- Perlakuan terhadap material zak
Drymix saat mengangkat dan
3 menurunkan serta membuka 1 2
Zak/kantong Drymix, juga saat
pelaksanaan percampuran adukan
Drymix agar dilakukan dengan baik
sehingga mengurangi efek debu yang
beterbangan di udara pada lokasi
kerja
- Gunakan selalu masker N-95 dalam
proses Mengaduk campuran Semen-
pasir
 - Lakukan Pemanasan Pergerakan
otot tangan Sebelum Start Pekerjaan-
Pastikan Anggota Tubuh Ergonomis
dan tetap fokus pada saat
pelaksanaan pekerjaan pouring
Concrete maupun saat menggelar
adukan cor atau saat memegang
3 Belalai mesin Vibrator- Posisikan 1 3
tubuh secara Ergonomis saat
Pelaksanaan Pekerjaan dengan
bentuk yang sama dan waktu yang
lama
- Melakukan Time Out for Safety
berupa Pengaturan Relaksasi dari
otot yang Dominan Difungsikan
(Istirahat Sejenak)

- Hindari memegang ujung atau

gagang toolsyang tajam dan gunakan
Hand Gloves
'- Kondisikan area kerja seperti pada
3 saat awalsebelum dilakukan 1 3
pekerjaan'- Pastikan tidak ada
ceceran sisa materialdi area kerja
'- Kumpulkan peralatan kerja dan
kembalikanke penempatannya
 Action

WORK LEADER &

TEAM MEMBERS

WORK LEADER &

TEAM MEMBERS
WORK LEADER &
TEAM MEMBERS
WORK LEADER &
TEAM MEMBERS

WORK LEADER &

TEAM MEMBERS
WORK LEADER &
TEAM MEMBERS
WORK LEADER &
TEAM MEMBERS

WORK LEADER &

TEAM MEMBERS
WORK LEADER &
TEAM MEMBERS

WORK LEADER &

TEAM MEMBERS

WORK LEADER &

TEAM MEMBERS
WORK LEADER &
TEAM MEMBERS

WORK LEADER &

TEAM MEMBERS
WORK LEADER &
TEAM MEMBERS

WORK LEADER &

TEAM MEMBERS

WORK LEADER &

TEAM MEMBERS
WORK LEADER &
TEAM MEMBERS

WORK LEADER &

TEAM MEMBERS
WORK LEADER &
TEAM MEMBERS

WORK LEADER &

TEAM MEMBERS

WORK LEADER &

TEAM MEMBERS
WORK LEADER &
TEAM MEMBERS

WORK LEADER &

TEAM MEMBERS
WORK LEADER &
TEAM MEMBERS

WORK LEADER &

TEAM MEMBERS

WORK LEADER &

TEAM MEMBERS
WORK LEADER &
TEAM MEMBERS

WORK LEADER &

TEAM MEMBERS

WORK LEADER &

TEAM MEMBERS
WORK LEADER &
TEAM MEMBERS

WORK LEADER &

TEAM MEMBERS
WORK LEADER &
TEAM MEMBERS

WORK LEADER &

TEAM MEMBERS
WORK LEADER &
TEAM MEMBERS

WORK LEADER &

TEAM MEMBERS