*Please input only

number of RR
Consequence or RR
Likelihood (Ex. 1)

RR Consequence
1. Slight
Activities Hazard Potential Event 2. Minor
3. Moderate
4. Major
5. Extreme

Personal atau pekerja

Psycolosocial Personal / yang tidak kompeten atau 3
Persiapan Personel Crew
sedang sakit / Unfit

Fatigue Sakit dan Kelelahan 2

 1. Menyebar terutama
melaluiTetesan
Biological hazard : Pernafasan
3
Penyebaran Covid-19 2. Kontak dengan
Permukaan yang
terkontaminasi

Sertifkat WAH Sertifikat Expired 2

Persiapan Equipment
andTools:
'- Paint Spray, Sander
machine, kabel power
- Tools & Equipment
- Hand tools (Kuas,
Roller,Obeng, Alat, Physical : rusak,
'- Alat tidak sesuai dengan 3
Scrap dll) TanggaTali/ -Tools and Equipment
standaratau rusak dan
Tambang Cat Tembok, tidak bisa digunakan.
Cat MinyakPPE
tambahan (full
bodyhardness, masker,
safety glass dll )
 Tersayat, tertusuk,
Bagian tajam/runcing 3
tergores, terpotong
 Beban berat & benda Terjepit, tertimpa 3
dimensi besar

Assesment lokasi kerja Lokasi Kerja/ Area kerja Terpeleset, terjatuh 3

 lndikasi PerubahanKondisi
Bekerja di area terbuka Cuaca: - Terkena Hujan
'- Hujan 3
atau di Luar Ruangan - Tersambar Petir
'- Angin kencang
'- Petir

Animal hazard :
Tergigit / terpatuk 3
'- ular
 Lebah atau Tawon 3

Material On Position
Benda tajam Tergores, Tertusuk 3
( Manual Handling )

Ergonomic - Posisi Tubuh Cedera otot, Tangan 2

keseleo, terkilir
Pelaksanaan Pekerjaan
'- Scrapping Permukaan
Bidang yang akan di
Benda tajam Tergores, Tertusuk 3
Repainting
'- Pengupasan Cat pakai
Paint Removal

Bekerja di ketinggian >

1,8 meterSaat Scrapping Terjatuh dari ketinggian 3
Wall dan List Plank
 Tersengat arus listrik,
menyebabkan Iuka bakar
Saat Menggunakan -hingga kematian.
Sanders Machine- Kabel - Lompatan listrik, 3
Power- Arus listrik menimbulkan percikan
api.- Lompatan listrik,
menyebabkanpanas
berlebih pada alat.
- Benda berputar : Benda
tajam, Benda berputar Tersayat, terpotong, 3
( Sander ) tergores

- Pengupasan Cat - Terpapar material Paint

Menggunakan Paint Removal menyebabkan 3
Removal iritasi kulit

- Percikan Sanders Terkena mata : 3

- Partikel Kecil / Debu - cedera mata, buta

Suara bising Gangguan pendengaran - 2

tuli
 Ergonomic, posisi tubuh terkilir, cedera otot 2

- Iritasi, Terhirup ,
Pelaksanaan Pekerjaan Terminum, dan cidera
'- Surface Rendering & Material Cat dan Thiner mata 3
Painting
- Material Mudah terbakar

Bekerja di ketinggian >

1,8 meterSaat Scrapping Terjatuh dari ketinggian 3
Wall dan List Plank
 Tersengat arus listrik,
menyebabkan Iuka bakar
Saat Menggunakan -hingga kematian.
Sanders Machine- Kabel - Lompatan listrik, 3
Power- Arus listrik menimbulkan percikan
api.- Lompatan listrik,
menyebabkanpanas
berlebih pada alat.

Ergonomic, posisi tubuh terkilir, cedera otot 2

Pelaksanaan Pekerjaan :
'- Pekerjaan Finishing Benda Tajam Tergores, tertusuk, terluka 3
& Rendering

- Partikel kecil / Pecahan - Terpental / Terpercik

kerikil kena mata 2
'- Debu semen '- Terhirup debu semen
 Ergonomis : 2
'- Posisi Tubuh Cedera otot

Pekerjaan Selesai dan

Benda Tajam Tergores / tertusuk 3
House keeping
 *Please input only number
of RRF Consequence or
RRF Likelihood (Ex. 1)

RR Likelihood RRF Consequence RRF Likelihood

1. Very Unlikely 1. Slight
1. Very Unlikely
2. Unlikely Control Measurement/ Comment 2. Minor
2. Unlikely
3. Possible 3. Moderate 3. Possible
4. Likely 4. Major
5. Extreme 4. Likely

- Melakukan Pre-job Safety Meeting.

'- Lembaran Check List PJSM diisi dgn
benar dan dilampirkan sebagai
kelengkapan dokumen PTW
3 '- Melakukan 3 Menit Check PPE 3 1
Untuk memeriksa dan memastikan
kru yang bekerja sudah memakai
serta menggunakan PPE lengkap dan
masih kondisi Komply

- Pastikan Personal yang

terlibatdalam pekerjaan ini sudah
cukup istirahat dan tidak lebih 21
3 1 2
haribekerja di lapangan
'- Pastikan kondisi psikologis kru / tim
kerja dan menanyakan kesiapan kerja
 diwilayah Suban harus dalam kondisi
fityang dinyatakan oleh Tim
Medismengacu pada uji screening
baikPCR maupun Rapid Test anti
bodyberdasarka pedoman BCT
2. Lakukan uji suhu tubuh, verifikasi
setiap setengah hari,suhu maksimum
harus tidak lebih dari 37,3⁰ CJika
selama Verifikasi di temukan Suhu
melebihi 37,3⁰ C Pekerja tersebut
harus di Verifikasi oleh TeamMedis
menggunakan Thermometer
3. Pastikan semua pekerja
memakaiMasker untuk
meminimalkan Penyebaran Virus,
jenis masker yang digunakanadalah
N95, masker bedah, maskerkain yang
dua lapis
4. Untuk potensi paparan dengan
3 3 1
person yang sering berhubungan
dengan komunitas public anda harus
menggu-nakan gogle atau masker
N95( Sesuai dengan SO COVID-19 )
5. Semua pekerja harus jaga
jarakminimum 1 meter, jika anda dan
tim anda tidak mengaplikasikan nya
andaharus menggunakan masker
( interaksi kerja dengan personil kon-
traktor yang tinggal diluar parimeter
Fencing harus menggunakan
MaskerN95 ( Lihat SO COVID-19 )
6. Anda dan Tim anda harus
mengetahuiEtika Bersin7. Mencuci
tangan sebelum dansesudah
bekerja8. Menggunakan Desinfectan
jika diperlukan9. Pastikan semua
pekerja harusmematuhi protokol
Covid-19, SOdan Peraturan

- Pastikan certificates/ WAH Training

3 Evidence Personel/ pekerja yang
terlibat dalam pekerjaan Pengecatan
AdminBuilding masih valid/ berlaku
 - Pemeriksaan secara fisik
kondisiperalatan sebelum digunakan
( dailychecklist equipment), harus
dilampirkan pada PTW.
'- Check kondisi tools dan peralatan (
misal, palu; Mesin Las, Mesin
grinding; kabel power dll ) apakah
dalam kondisi layak pakai.
'- Laporkan segera kondisi abnormal
2 untuk langkah taktis perbaikannya 3 1
sehingga hand tools bisa
dipergunakan kembali
'- tidak menggunakan Hand tools
yang di modifikasi
'- Perhatikan tagging inspecktion per
alatan yang akan di pergunakan
yakinkan masih valid
'- Laporkan kepihak yang
berwewenang ( HSE / Inspektor )
 - Check peralatan sebelum
melakukanpekerjaan, kapankah
inspeksinya, apakahperlu dilakukan
penggantian peralatansebelum
pekerjaan dilaksanakan
- Gagang pegangan peralatan dan
pasakpenguat hand tools yang akan
digunakandalam kondisi layak pakai
3 - Check kondisi PPE crew pekerja 3 1
apakahmasih layak pakai dan
berfungsi normal
- Menggunakan hand tool sesuai
fungsinya
- Melakukan pekerjaan pada posisi
amandan menghindari pinch point -
Melakukan 3 menit cek PPE pada
saatPJSM
 - Untuk kondisi normal, beban
maksimum yang diperbolehkan
diangkat adalah 23 Kg per orang
'- Aktivitas saat mengangkat,
memindah kan, dan menangani /
setting perletakan material benda
dimensi besar / beban berat harus
pakai alat bantu.
'- Lakukan pengangkatan bersama
apabila dan dengan perintah satu
3 komando ( dari personal yang 3 1
ditetapkan dan bahasa yang jelas dan
difahami) .
- PPE sarung tangan, helmet dan
safety shoes agar senantiasa dan
selaludipakai
'- Perhatikan langkah dan gerakan
pada saatloading dan unloading
material tersebut.
'- Kerja sama komunikasi dengan
sesama anggota tim lain dan dengan
perintah satu komando

- Lakukan assesment di lokasi area

kerjasebelum memulai pekerjaan -
3 Selalu konsentrasi dan fokus 3 1
saatbekerja melakukan aktivitas
pekerjaanpengecatan
 - Hentikan pekerjaan ketika terjadi
peru - bahan cuaca menjadi
mendung yang disertai dengan suara
Guntur / Petir.
'- Segera mencari tempat berlindung
yang aman seperti di Ruangan Bagian
BelakangKitchen Permanent Camp
'- Matikan peralatan Elekronik ( HP )
sampai kondisi aman
'- Personel sebaiknya tetap berada di
dalam ruangan selama 30 menit
setelah mendengar suara guntur
terakhir.
'- Lokasi yang harus "dihindari" ketika
2 adanya bahaya petir : 3 1
1. Temporary shelter
2. Lapangan terbuka..
3. Tempat parkir, lapangan tenis.
4. Kolam renang atau danau.
5. Dekat Pagar wire-metal.6.
Dibawah overhead lines dan dekat
dengan tiang listrik.
7. Dekat tower kumunikasi.
8. Dekat tiang "penangkal" petir.
9. Dibawah pohon.
10. Peralatan Electric, telephone
kabel, saluran air.
11. Dekat metal or electrically
conductive objects.

- Lakukan assessment Lokasi dengan

memukul mukul dengan tongkat area
yang akan kita kerjakan, dengan
tujuan ular akan menyingkir dari
2 Lokasi kerja. 3 1
'- Semua crew mengetahui Lokasi
snake cather dan snakebite terdekat.
'- Lakukan pergerakan dengan focus
dan hati hati.
 - Mengidentifikasi lokasi sebagai
tempat berlindung bila terjadi
serangan lebah
'- Menghindari berjalan melintas di
Lokasi yang diprediksi / terindikasi
ada ular atau lebah
'- Mempersiapkan bee shelter dekat
dengan lokasi kerja yang akan
dikerjakan dan Bee Net Tersedia
Pada Lokasi kerja.
'- Segera melapor ke Leader atau
3 3 1
orang yang berkompeten, bila ada
menemukan atau diserang binatang
berbisa ini
'- Segera minta bantu pengobatan
segera ke medic bila terkana gigitan /
sengatan binatang liar ini
'- Melakukan Survey Alergi Sengatan
lebah pada Seluruh crew yang
bekerja.
'- Apabila akan beristirahat, pastikan
tempat istirahat tersebut aman.

- Pekerja harus fokus dan konsentrasi

saat melakukan Loading Unloading
- Menghindari posisi Pich Point
3 3 1
- Menggunakan selalu Hand Glove
yangsesuai dengan jenis pekerjaan
nya

- Posisikan tubuh secara ergonomis

padasaat pelaksanaan pekerjaan
3 - Gunakan bagian tungkai kaki 1 3
sebagaipenyangga gerakan, bukan
kekuatan pinggang
 - Memberikan batasan area lokasi
kerja dengan marking atau barricade
area sebagai radius dampak
pekerjaan bagi orang lain yang akan
melintas.
- Komunikasikan sesama pekerja dan
selalu Fokus dan konsentrasi saat
3 3 1
Melakukan pekerjaan Clean Up atau
Scrapping
- Hindari memegang ujung atau
gagang peralatan yang tajam Saat
Clean Up dan gunakan hand gloves
- Menggunakan selalu hand gloves
dan PPE Lengkap lainnya

- Pasang Baricade di area fall zone

Scrapping wall supaya tidak ada
orang yang melintas.
- Gumakan Schafolding yang telah di
inspeksi dan cantolkan landyard
dengan benar pada anchor point
yang ditentukan
- Gunaka Full Body Hardness double
3 3 1
landyard dan cantolkan kedua hook
nya pada anchor point yang proper
( yang telah disetujui )
- Pastikan rencana penyelamatan
(Rescue plan ) telah tersedia.
- Pastikan Crew yang bekerja di
ketinggian telah mengikuti Training
WAH.
 - Pastikan seluruh peralatan listrik
dan kabel power sudah diinspeksi.
Periksa inspection tag, pastikan
masih berlaku.
- Lakukan pre-use inspectoin, isi daily
checklist untuk peralatan yang
digunakan.
- Pastikan tidak ada cable yang
terkelupas
- Pastikan tidak ada cable terkena
genangan air
3 3 1
- Pastikan Jalur cable tidak
menghalangi akses jalan
- Pastikan sambungan / connection
cable dan plug sudah sesuai dengan
peruntukannya (3 jalur).
- Pastikan cable power terpasang
dengan baik (tidak longgar) agar tidak
terjadi loncatan listrik yang
menimbulkan panas.
- Selalu menggunakan sarung tangan
dan safety glass yang proper.
 - Pastikan stop kontak posisi OFF saat
menggantikan mata Sander. Bila
meng offkan mesin gerinda, jangan
putuskan terlebih dahulu dari
sumber listrik, melainkan off kan dulu
terlebih dahulu, kemudian cabut dari
sumber listrik
- Jangan meninggalkan mesin
Sanders yang digunakan dalam
kondisi masih terhubung dengan
power supply
- Gunakan alat pelindung diri /
Personal Protective Equipment (PPE)
3 3 1
khusus selain PPE standar dengan
tepat dan benar seperti face Shield.
- Jauhkan peletakan Mesin Sander
dari benda yang mudah terbelit dan
Jangan gunakan kain panjang yang
terjurai, kalung, dan perhiasan
lainnya yang memungkinkan
tersangkut selama kerja
menggunakan Mesin Sanders
- Gunakan alat pelindung diri /
Personal Protective Equipment (PPE)
khusus selain PPE standar dengan
tepat dan benar seperti face Shield.

- Gunakan Safety Gogles

- Gunakan masker yang sesuai
dengan jenis pekerjaannya
- Lihat bahaya dari data MSDS dan
3 ikuti cara aturan pengadukan 3 1
Material Cat
- Pastikan Penempatan dari posisi
Wadah Cat sudah benar dilantai
metal Board / papan pijakan

- Gunakan kacamata safety

ditambah faceshield saat
3 menggerinda. 3 1
- Pastikan pelindung gerinda dalam
keadaan terpasang.

Gunakan Earplug dengan tepat dan

3 benar saat Scrapping , menggunakan 1 3
mesin Sander
 - Posisikan tubuh secara ergonomis
pada saat pelaksanaan pekerjaan
Scrapping menggunakan Mesin
3 Sanderx 1 3
- Gunakan bagian tungkai kaki
sebagai penyangga gerakan, bukan
kekuatan pinggang

- Gunakan Safety Gogles

- Gunakan masker yang sesuai
dengan jenis pekerjaannya
- Lihat bahaya dari data MSDS dan
ikuti
- Lihat bahaya dari data MSDS dan
ikuti cara aturan pengadukan
3 3 1
Material Cat
- Pastikan Penempatan dari posisi
Wadah Cat sudah benar dilantai
metal Board / papan pijakan
'- Jauhkan dari potensi Percikan api
pada saat mencampur cat
menggunakan thinner

- Pasang Baricade di area fall zone

Scrapping wall supaya tidak ada
orang yang melintas.
- Gumakan Schafolding yang telah di
inspeksi dan cantolkan landyard
dengan benar pada anchor point
yang ditentukan
- Gunaka Full Body Hardness double
3 3 1
landyard dan cantolkan kedua hook
nya pada anchor point yang proper
( yang telah disetujui )
- Pastikan rencana penyelamatan
(Rescue plan ) telah tersedia.
- Pastikan Crew yang bekerja di
ketinggian telah mengikuti Training
WAH.
 - Pastikan seluruh peralatan listrik
dan kabel power sudah diinspeksi.
Periksa inspection tag, pastikan
masih berlaku.
- Lakukan pre-use inspectoin, isi daily
checklist untuk peralatan yang
digunakan.
- Pastikan tidak ada cable yang
terkelupas
- Pastikan tidak ada cable terkena
genangan air
3 3 1
- Pastikan Jalur cable tidak
menghalangi akses jalan
- Pastikan sambungan / connection
cable dan plug sudah sesuai dengan
peruntukannya (3 jalur).
- Pastikan cable power terpasang
dengan baik (tidak longgar) agar tidak
terjadi loncatan listrik yang
menimbulkan panas.
- Selalu menggunakan sarung tangan
dan safety glass yang proper.

- Lakukan Pemanasan pergerakan

otot tangan sebelum memulai
pekerjaan
- Posisikan tubuh secara ergonomis
padasaat pelaksaan pekerjaan
dengan bentukyang sama dan waktu
3 yang lama 1 3
- Lakukan "Time Out for Safety"
untuk Refreshdan relaksasi dalam
menyelasaikan pekerjaan
- Gunakan bagian tungkal kaki
sebagaipenyangga gerakan, bukan
kekuatan pinggang
 - Memberikan batasan area lokasi
kerja dengan marking atau barricade
area sebagai radius dampak
pekerjaan bagi orang lain yang akan
melintas.
- Komunikasikan sesama pekerja dan
selalu Fokus dan konsentrasi saat
3 3 1
mengaduk Drymix atau percampuran
pasir, Koral dan semen
- Hindari memegang ujung atau
gagang peralatan yang tajam dan
gunakan hand gloves
- Menggunakan selalu hand gloves
dan PPE Lengkap lainnya

- Hindari penempatan Semen di

tumpukan dengan cara melempar,
kemungkinan percikan pecahannya
terpental kemana-mana
- Bersihkan area lokasi kerja untuk
mengurangi efek debu beterbangan
di likasi kerja
- Perlakuan terhadap material zak
Drymix saat mengangkat dan
3 menurunkan serta membuka 1 3
Zak/kantong Drymix, juga saat
pelaksanaan percampuran adukan
Drymix agar dilakukan dengan baik
sehingga mengurangi efek debu yang
beterbangan di udara pada lokasi
kerja
- Gunakan selalu masker N-95 dalam
proses Mengaduk campuran Semen-
pasir
 - Lakukan Pemanasan Pergerakan
otot tangan Sebelum Start Pekerjaan-
Pastikan Anggota Tubuh Ergonomis
dan tetap fokus pada saat
pelaksanaan pekerjaan pouring
Concrete maupun saat menggelar
adukan cor atau saat memegang
3 Belalai mesin Vibrator- Posisikan 1 3
tubuh secara Ergonomis saat
Pelaksanaan Pekerjaan dengan
bentuk yang sama dan waktu yang
lama
- Melakukan Time Out for Safety
berupa Pengaturan Relaksasi dari
otot yang Dominan Difungsikan
(Istirahat Sejenak)

- Hindari memegang ujung atau

gagang toolsyang tajam dan gunakan
Hand Gloves
'- Kondisikan area kerja seperti pada
3 saat awalsebelum dilakukan 3 1
pekerjaan'- Pastikan tidak ada
ceceran sisa materialdi area kerja
'- Kumpulkan peralatan kerja dan
kembalikanke penempatannya
 Action

WORK LEADER &

TEAM MEMBERS

WORK LEADER &

TEAM MEMBERS
WORK LEADER &
TEAM MEMBERS
WORK LEADER &
TEAM MEMBERS
WORK LEADER &
TEAM MEMBERS
WORK LEADER &
TEAM MEMBERS

WORK LEADER &

TEAM MEMBERS
WORK LEADER &
TEAM MEMBERS

WORK LEADER &

TEAM MEMBERS
WORK LEADER &
TEAM MEMBERS

WORK LEADER &

TEAM MEMBERS

WORK LEADER &

TEAM MEMBERS
WORK LEADER &
TEAM MEMBERS

WORK LEADER &

TEAM MEMBERS
WORK LEADER &
TEAM MEMBERS
WORK LEADER &
TEAM MEMBERS

WORK LEADER &

TEAM MEMBERS

WORK LEADER &

TEAM MEMBERS

WORK LEADER &

TEAM MEMBERS
WORK LEADER &
TEAM MEMBERS

WORK LEADER &

TEAM MEMBERS

WORK LEADER &

TEAM MEMBERS
WORK LEADER &
TEAM MEMBERS

WORK LEADER &

TEAM MEMBERS
WORK LEADER &
TEAM MEMBERS

WORK LEADER &

TEAM MEMBERS
WORK LEADER &
TEAM MEMBERS

WORK LEADER &

TEAM MEMBERS