*Please input only

number of RR
Consequence or RR
Likelihood (Ex. 1)

RR Consequence
1. Slight
Activities Hazard Potential Event 2. Minor
3. Moderate
4. Major
5. Extreme

Persiapan Personel Kompetensi Personal tidak kompeten 3

- Fatigue / Sakit Tidak bisa kerja 3

- PPE Tidak layak pakai 3

- - Expired 3

Ground Disturbance
- Expired 3
Certificate

Persiapan Equipment
and Tools:
Hand tools
- Cangkul
- Angkong Rusak Tidak dapat digunakan 3
- linggis
- Centong
- Gergaji besi
- Bagian tajam/runcing tergores 3

Persiapan material
- Pipa PVC
- Lem pipa Dimensi (panjang) Menabrak fasilitas sekitar 3
- Thinner

Bekerja di area terbuka Hujan/Petir

Kehujanan 3
atau di Luar Ruangan

- - Tersambar Petir 3

- Ular Tergigit / terpatuk 3

- Lebah/Tawon Tersengat 3
1. Pelaksanaan
Pekerjaan :
- Penggalian manual
- Penimbunan Cangkul Tercangkul 3

- Fasilitas dalam tanah Tercangkul 3

- - Rusak 3
 - Longsor
- Tanah galian 3

- Terkilir
- Posisi tubuh 3

2.Pelaksanaan pekerjaan
:
Gangguan pendengaran -
'- Pembobokan dinding Suara bising 2
tuli
Septic Tank
- Penghamparan pasir
- benda tumpul terpukul 3

- Pecahan material Terpental / Terpercik 3

- Posisi Tubuh Terkilir 2

3.Pelaksanaan pekerjaan
: lem Pipa PVC Ganguan pernapasan 3
'- Pemasangan pipa
- Uap Lem PVC - Terhirup / Terhisap 2

- Pipa PVC Pipa bocor 3

- benda tumpul terpukul 3

- - luka Tertutup/Memar 3

- Debu/pasir kelilipan 3
- posisi tubuh cidera otot 3

- Tergores / tertusuk
Pekerjaan Selesai dan - Benda Tajam
- Terjepit 3
House keeping '- Partikel Kecil / Debu
- Slip, Trip & Falls
 *Please input only number
of RRF Consequence or RRF
Likelihood (Ex. 1)

RR Likelihood RRF Consequence RRF Likelihood

1. Very Unlikely 1. Slight
1. Very Unlikely
2. Unlikely Control Measurement/ Comment 2. Minor
2. Unlikely
3. Possible 3. Moderate 3. Possible
4. Likely 4. Major
5. Extreme 4. Likely

1. Pastikan Personel Kompeten

dengan pekerjaanya.
2 2. Pastikan personel memahami 3 1
pekerjaannya, memahami resikonya
dan memahami mitigasinya

1. Pastikan personnel dalam kondisi

sehat
2 3 1
2. Pastikan personnel sudah cukup
istirahat

1. Pastikan PPE sesuai dengan

2 standard Medco 3 1
2. Pastikan PPE masih layak pakai
3. Lakukan 3 menit cek PPE

1. Pastikan helmet masih valid/belum

2 expired 3 1

1. Pastikan Ground Disturbance

Ceritificate masih berlaku dan sudah
ditandatangani
2. Pastikan Work Leader mengerti dan
2 3 1
memahami apa yang tertera pada
ground disturbance certificate
3. Pastikan certifikat
groundisturbance di lampirkan

1. Pastikan tools yang akan digunakan

dalam kondisi layak pakai
2. Pastikan sudah dilakukan inspeksi
2 3 1
bulanan dan harian
3. pastikan form daily inspec dan
monthly inspection
 1. Pastikan bagian yang tajam /
2 runcing diberi pelindung 3 1
2. Pastikan tidak memegang bagian
yang tajam/runcing

1. Pastikan akses jalan yang cukup

2. Pastikan peyusunan material
dengan baik
3. Perhatikan sekitar area kerja pada
2 3 1
saat
membawa,mengangkat,memindahka
n material pipa PVC

1. Hentikan pekerjaan
2 2. Berteduh di shalter 3 1
3. Menganti pakaian

1. Hentikan pekerjaan jika hujan petir

2 2. Berlindung ditempat yang sudah 3 1
disediakan dan aman

1. Pastikan area kerja sudah

diidentifikasi tidak ada ular
2. Pastikan Snake Catcher ada di
2 dekat lokasi kerja 3 1
3. Jika diperlukan, siapkan Snake Bite
First Aid Kit

1. Pastikan tidak ada sarang tawon

atau lebah di sekitaran area kerja
2. Pastikan ada Bee Net di dekat area
2 kerja 3 1
3. Laporkan ke HSE jika menemukan
sarang lebah/tawon di sekitar area
kerja.
 1. Pastikan tidak ada personnel di
depan orang yang sedang
mencangkul
2 3 1
2. Pastikan posisi saling
membelakangi jika ada 2 orang yang
mencangkul

1. Pastikan Ground Disturbance

Ceritificate masih valid dan terupdate
2. Pastikan posisi fasilitas dalam
tanah sudah diketahui dan diberi
tanda
3 3. Lakukan penggalian 'pilot holes' 3 1
untuk memastikan posisi fasilitas
bawah tanah
4. Pastikan aliran listrik sudah
dimatikan jika lokasi penggalian di
sekitar jalur kabel

1. Pastikan dilakukan probing dan

pilot holes untuk mengetahui posisi
fasilitas bawah tanah
2 2. Pastikan menggunakan alat probing 3 1
yang tidak terlalu tajam/runcing
3. Lembutkan atau beri air tanah di
area yang akan dilakukan probing
 1. Tempatkan tanah galian agak jauh
dari bibir galian
2. Pastikan tanah tidak tumpah
2 kembali ke dalam lubang galian 3 1
3. Gunakan wadah - ember atau
karung untuk memindahkan tanah
4. Buat terasering

1. Pastikan pekerja sudah memahami

cara penggunaan hand tools
2. Posisikan tubuh dalam posisi 3 1
3
nyaman untuk bergerak
3. Pastikan ruang gerak leluasa dan
posisi tubuh tidak kaku

Pastikan selalu menggunakan earplug

3 1 3
atau earmuff dengan benar
 1. Pastikan menggunakan alat bantu
pegangan pada saat memukul
2 3 1
2. Pastikan selalu menggunakan
sarung tangan G40

1. Pastikan area kerja sudah diberi

tanda / baricade
3 3 1
2. Pastikan mengenakan PPE yang
proper

1. Pastikan pekerja sudah memahami

cara penggunaan hand tools
2. Pastikan posisi tubuh se ergonomik
3 1 3
mungkin
3. Pastikan ruang gerak leluasa dan
posisi tubuh tidak kaku

1.Gunakan PPE masker catrid pada

2 3 1
saat menggunakan lem pada pipa.
 1. Gunakan selalu Masker ( PPE )
ketika melakukan Pekerjaan
3 1 3
2. Pasikan MSDS Lem PVC sudah
terlampir dalam dokumen Izin Kerja

1. Pastikan tidak
melempar/membenturkan pipa PVC
2. Pastikan pipa tidak ada retakan
pada saat pemasangan.
2 3. Pastikan pipa tidak terkena benda 3 1
tajam
3. Beri tanda jika menemukan pipa air
4. Laporkan ke HSE dan menutup
valve supaya air tidak keluar terus
menerus.

1. Pastikan menggunakan alat bantu

pegangan pada saat memukul
2 3 1
2. Pastikan selalu menggunakan
sarung tangan G40

1. Istirhat dan kompres luka dengan

2 air dingin 3 1

1. posisikan tubuh tidak melawan

arah angin pada saat meghampar
2 3 1
pasir
2. Gunakan safety glass
 1. Posisikan tubuh se ergonomik
mungkin
2. Jangan melakukan gerakan yang
2 sama terus menerus. 3 1
3. beri jeda / waktu istirhat dan
bergantian dengan rekan tim.

1. Pastikan seluruh peralatan sudah

disimpan pada tempatnya
2. Bersihkan seluruh sampah dan
dipisahkan sesuai jenisnya
2 3 1
3. Hindari memegang ujung atau
gagang peralatan yang tajam
4. Gunakan PPE yang lengkap dalam
melakukan housekeeping
 Action

Semua pekerja

Semua pekerja

Semua pekerja

Semua pekerja

Semua pekerja

Semua pekerja
Semua pekerja

Semua pekerja

Semua pekerja

Semua pekerja

Semua pekerja

Semua pekerja
Semua pekerja

Semua pekerja

Semua pekerja
Semua pekerja

Semua pekerja

Semua pekerja
Semua pekerja

Semua pekerja

Semua pekerja

Semua pekerja
Semua pekerja

Semua pekerja

Semua pekerja

Semua pekerja

Semua pekerja
Semua pekerja

Semua pekerja