KOP SURAT PERUSHAAN

PRA RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

KONTRAK
(PRA-RK3K)

1. KEBIJAKAN K3

SURAT PERNYATAAN`

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :
Alamat :
Telepon/Fax/HP : --

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa sebagai Direktur perusahaan berkomitmen untuk

menerapkan system manajemen Keselamatan Kerja (K3) pada Pekerjaan ……………..
Demikian surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab

Pematangsiantar, 2019
CV. / PT

……….
Jabatan
2) KEBIJAKAN K3

1) Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Resiko

Identifikasi Jenis Bahaya dan Resiko K3

No Jenis / Type Pekerjaan
1 Pekerjaan Persiapan 1. Tertimpa bongkaran beton atau material lainnya

1. Terjatuh ke galian

Resiko luka Ringan/sedang/berat

2 Galian Tanah 1. Tertimbun longsoran galian tanah

2. Terjatuh ke lubang galian

Resiko luka Ringan/sedang/berat

3 Pekerjaan Bongkaran 1. Tertimpa Bnkaran

2. Kecelakaan saat menggunakan peralatan
pekerjaan

4 Pekerjaan Gorong-gorong 1. Tertimpa Gorong-gorong

2. Terjepit Gorong-gorong
3. Terpukul peralatan pekerjaan
4 Pekerjaan Beton 1. Terjatuh Saat Pengecoran
Pekerjaan Lantai 2. Terpukul saat pengerjaan cetakan
Pekerjaan Dinding 3. Tertimpa bahan coran
Pekerjaan Plesteran 4. Tersayat / terluka
Pekerjaan Besi Beton

5 Pekerjaan Pipa dan Sanitasi 1. Tergores/Luka Akibat terkena

material/bahan sanitair

6 Pek Bekisting 1. Tertimbun longsoran galian tanah

Terkena paku, serpihan kayu

Resiko luka Ringan/sedang/berat
3 ORGANISASI K3

PENANGGUNG JAWAB

KEBAKARAN
EMERGENCY/
EMERGENCY P3K KEBAKARAN
P3K Nama…
DARURAT
KEDARURATAN