PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO

DINAS PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN PEMUDA,

DAN OLAHRAGA
Jalan Moh Thayeb Gobel, Desa Tinelo Ayula kec Bone Bolango
Selatan, Kab Bone Bolango

RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA KONTRAK

(RK3K)

PROGRAM : PENDIDIKAN MENENGAH DAN

PENDIDIKAN KHUSUS

KEGIATAN : PENGELOLAAN PENDIDIKAN

SEKOLAH MENENGAH ATAS

PEKERJAAN : REHABILITASI TOILET DENGAN

TINGKKAT KERUSAKAN MINIMAL
SEDANG BESERTA SANITASINYA

PPTK : SUHARDIMAN AMIR, S.KOMP

LAMPIRAN B SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK

RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

CONTOH

BENTUK RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

PEKERJAAN : REHABILITASI TOILET
DENGAN TINGKKAT KERUSAKAN MINIMAL
SEDANG BESERTA SANITASINYA

DAFTAR ISI

A. Kepemimpinan dan Partisipasi Pekerjadalam Keselamatan Konstruksi

A.1. Kepedulian pimpinan terhadap Isu eksternal dan internal
A.2. Komitmen Keselamatan Konstruksi

B. Perencanaan keselamatan konstruksi

B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang.
B.2. Rencana tindakan (sasaran & program)
B.3. Standar dan peraturan perundangan

C. Dukungan Keselamatan Konstruksi

C.1. Sumber Daya
C.2. Kompetensi
C.3. Kepedulian
C.4. Komunikasi
C.5. Informasi Terdokumentasi

D. Operasi Keselamatan Konstruksi

D.1. Perencanaan Operasi

E. Evaluasi Kinerja Keselamatan Konstruksi

E.1. Pemantauan dan evaluasi
E.2. Tinjauan manajemen
E.3. Peningkatan kinerja keselamatan konstruksi
Penjelasan mengenai isi Komitmen Keselamatan Konstruksi poin (A.2) sesuai dengan
format di bawah ini:

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan KSO]

PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Saya yang bertandatangan di bawahini:

1. Nama : …………… [nama wakil sah badan usaha]

Jabatan : .............
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/atau lainnya ………… [pilih yang
dan atas nama sesuai dan cantumkan nama]

2. Nama : …………… [nama wakil sah badan usaha]

Jabatan : .............
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/atau lainnya ………… [pilih yang
dan atas nama sesuai dan cantumkan nama]

3. ......[dan seterusnya, diisisesuai dengan jumlah anggota KSO]

Dalam rangka pengadaan Rehabilitasi Toilet Dengan Tingkat Kerusakan Minimal Sedang
Beserta Sanitasinya Di SMKN 1 Taluditi, Kab. Pohuwato pada Pokja Pemilihan Jasa
Konstruksi UKPBJ Provinsi Gorontalo berkomitmen melaksanakan konstruksi
berkeselamatan demi terciptanya Zero Accident, dengan memastikan bahwa seluruh
pelaksanaan konstruksi:

1. Memenuhi ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Konstruksi;

2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan; dan
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP)

………… [tempat], ….. [tanggal] ………… [bulan] 20…. [tahun]

Nama Penyedia] Nama Penyedia] Nama Penyedia]

[tandatangan], [tandatangan], [tandatangan],

[namalengkap] [namalengkap] [namalengkap]
B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang.

TABEL 1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENETAPAN PENGENDALIAN RISIKO K3

Nama Perusahaan : CV. CIVIL_ARCH ENGINEERING CONSULTANT

Kegiatan : Pengelolaan Pendidikan Sekolah Menengah Atas
Lokasi : SMKN 1 Taluditi, Kab. Pohuwato
Tanggal dibuat : Maret 2021 halaman : ….. / …..

PENETAPA
N
SKALA
PENILAIAN RESIKO PENGENDA
JENIS/ TIPE PRIORITAS
NO IDENTIFIKASI BAHAYA DAMPAK LIAN
PEKERJAAN
RESIKO K3
KEKERAP KEPARAH TINGKAT
AN AN RESIKO
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
A. PEKERJAAN
PERSIAPAN
 Terkena runtuhan
 Pek. Bongkaran material --
>lukaringan / berat
 Pem. Papan
Nama Proyek 1,2  Terkena peralatan
x1m kerja-->lukaringan /
berat
 Air dan Listrik
Kerja  Pekerja Atau orang
JAtuh Kedalam
Galian  Luka

B. PEKERJAAN
REHABILITASI
TOILET/JAMBAN
1. Pekerjaan Kusen, Daun  Terkena runtuhan
Pintu Dan Jendela material --
>lukaringan / berat
 Pas. P-1
 Terkena peralatan
2. Pekerjaan lantai dan kerja-->lukaringan /
keramik berat

 Pek. Cor Lantai  Pekerja Atau orang

Beton 7,4 Mpa JAtuh Kedalam
(K-100) Galian  Luka

 Pas. Lantai  Terkena runtuhan

Keramik 40x40 material --
cm >lukaringan / berat

 Pas. Keramik  Terkena peralatan

Dinding kerja-->lukaringan /
berat
3. Pekerjaan finishing

 Pas. Pipa PVC  Pekerja Atau orang

1/2 Inch (Air JAtuh Kedalam
Bersih) Galian  Luka

 Pas. Pipa PVC 2  Terkena runtuhan

Inch (Air Kotor material --
Cair) >lukaringan / berat

4. Pekerjaan finishing  Terkena peralatan

kerja-->lukaringan /
 Pek. Pengecatan berat
Dinding
  Pek. Pengecatan  Pekerja Atau orang
Plafond JAtuh Kedalam
Galian  Luka

C. PEKERJAAN
PENUTUP  Terkena runtuhan
material --
 Pembersihan >lukaringan / berat
Akhir
 Terkena peralatan
kerja-->lukaringan /
berat

 Pekerja Atau orang

JAtuh Kedalam
Galian  Luka

Keterangan:
Kolom (4), (5), (6), (7), (8), (9) diisi oleh penyedia

Dibuat oleh,

PJT (PenanggungJawab
Teknis)
B.2. Rencana tindakan (sasaran & program).

TABEL PENYUSUNAN SASARAN DAN PROGRAM K3

Nama Perusahaan : CV. CIVIL_ARCH ENGINEERING CONSULTANT

Kegiatan : Pengelolaan Pendidikan Sekolah Menengah Atas
Lokasi : SMKN 1 Taluditi, Kab. Pohuwato
Tanggal dibuat : Maret 2021

SASARAN
PENGENDALIAN PROGRAM
NO TIPE/ JENIS PEKERJAAN KHUSUS
RESIKO TOLAK SUMBER INDIKATOR PENANGGUNG
URAIAN JANGKA WAKTU MONITORING
UKUR DAYA PENCAPAIAN JAWAB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
A. PEKERJAAN
PERSIAPAN

 Pek. Bongkaran
 Pem. Papan Nama
Proyek 1,2 x 1 m
 Air dan Listrik
Kerja

B. PEKERJAAN
REHABILITASI
TOILET/JAMBAN

1. Pekerjaan Kusen, Daun

Pintu Dan Jendela

 Pas. P-1

2. Pekerjaan lantai dan

keramik
  Pek. Cor Lantai
Beton 7,4 Mpa (K-
100)
 Pas. Lantai
Keramik 40x40 cm
 Pas. Keramik
Dinding
3. Pekerjaan finishing

 Pas. Pipa PVC 1/2

Inch (Air Bersih)
 Pas. Pipa PVC 2
Inch (Air Kotor
Cair)
4. Pekerjaan finishing

 Pek. Pengecatan
Dinding
 Pek. Pengecatan
Plafond

C. PEKERJAAN
PENUTUP

 Pembersihan Akhir

Dibuat oleh,

PJT (PenanggungJawab
Teknis)