UNIT KEROHANIAN HINDU BATAMINDO

DORMITORY BATAMINDO BLOK E5 NO 14

Kawasan Industri Batamindo, Mukakuning - Batam
HP: 085668490854 (WA), 081374657530

No : 0921/UKHB/SRT/IX/2020
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Izin Acara/Kegiatan di Obyek Vital Nasional KIB

Kepada Yth.
1. Pengelola KIB
Cq. Chief Security Officer PT Batamindo Investment Cakrawala
2. Perwira Pengawas Obyek Vital Nasional Kawasan Industri Batamindo
Di Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : I Made Kasa Astawa

Tempat/Tgl Lahir : Penganjuran, 13 Juli 1968
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Legenda Malaka Blok H5 no.5 Baloi Permai, Batam Kota
No. KTP : 2171101307689003
No. HP : 085668490854

Bertindak selaku Ketua Panitia dan Penanggung Jawab dari Acara/Kegiatan sebagai berikut:

Nama Kegiatan : Ibadah, Hari Raya Kuningan

Hari/Tanggal : Sabtu, 26 September 2020
Durasi/Jam : 08:00 (pagi) s/d 11:00 (siang), kurang lebih 3 jam
Lokasi Acara : Pura Satya Dharma, Dormitory Blok E5
Agenda : Persembahyangan Hari Raya Kuningan

Dengan ini menyatakan

1. Bahwa saya melakukan koordinasi dan betanggung jawab terhadap seluruh coordinator
acara, peserta, dan jalannya rangkaian kegiatan tersebut.
2. Bahwa saya akan melakukan koordinasi dengan pihak pengelola KIB dan juga
Pejabat/Koordinator pengamanan di OVIN KIB
3. Bahwa saya bertanggung jawab untuk menjaga dan melindungi peserta kegiatan dan juga
menyelenggarakan pengamanan kegiatan secara swadaya
4. Bahwa saya menjamin kegiatan ini bebas dari segala bentuk provokasi, isu sara, perbuatan
adu domba, ujaran kebencian, dan aktifitas yang bertentangan dengan Pancasila.
5. Bahwa saya menjamin kegiatan ini bebas dari minuman keras, narkoba dan atau obat
terlarang lainnya.
6. Bahwa saya menjamin, bahwa kegiatan ini bebas dari segala bentuk kegiatan politik
praktis/kampanye baik partai politik, kampanye calong anggota legislative, DPD, kepala
daerah maupun kampanye calon presiden dan wakil presiden.
 7. Bahwa apabila dalam pelaksanaan kegiatan ini terdapat pelanggaran, maka saya selaku
penanggung jawab siap diberi sanksi berupa pembubaran/penghentian acara/kegiatan,
sanksi hukuman sesuai dengan ketentuan perundang-undangan dan aturan hukum yang
berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam kondisi sadar, tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.

Batam, 21 September 2020

Hormat Saya,

Yang Menyatakan,

I Made Kasa Astawa

 UNIT KEROHANIAN HINDU BATAMINDO
DORMITORY BATAMINDO BLOK E5 NO 14
Kawasan Industri Batamindo, Mukakuning - Batam
HP: 085668490854 (WA), 081374657530

TANDA TERIMA SURAT

No : 0921/UKHB/SRT/IX/2020
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Izin Acara/Kegiatan di Obyek Vital Nasional KIB

Kepada Yth.
1. Pengelola KIP
Cq. Chief Security Officer PT Batamindo Investment Cakrawala
2. Perwira Pengawas Obyek Vital Nasional Kawasan Industri Batamindo
Di Tempat

Diterima Oleh

NAMA :

JABATAN :

No. HP :

TANGGAL TERIMA :

TANDA TANGAN :