KEPOLISIAN DAERAH

BENGKULU
RESOR KAUR
SEKTOR KAUR TENGAH
Jl Raya Manna – Bintuhan

SURAT IZIN
Nomor : SI / / VI / 2019 /Polsek

Pertimbangan : 1. Bahwa telah terpenuhinya segala hal yang merupakan persyaratan

formal dalam permohonan ijin kegiatan yang diajukan oleh pihak
pemohon.
2. Bahwa kegiatan yang akan dilaksanakan dipandang tidak
bertentangan dengan kebijakan Pemerintah Pusat pada umumnya
serta kebijakan Pemerintah Daerah Khususnya di tempat kegiatan
dilaksanakan.
3. Bahwa kegiatan yang akan dilaksanakan itu dimungkinkan untuk
tidak menimbulkan Kerawanan Kamtibmas terutama dalam
lingkungan dimana kegiatan dilaksanakan.
Dasar : 1. UU RI No 02 Tahun 2002 Tentang Kepolisian Negara Ripublik
Indonesia.
2. UU RI No. 20 Tahun 1984 Tentang Ketentuan Pokok Pertahanan
Keamanan Negara Ripublik Indonesia.
3. Peraturan kaba Intelkam No. 02 Tahun 2012 Tentang Administrasi
Intelijen dilingkungan Kepolisian Negara Ripublik Indonesia.
4. Pasal 510 KUHP
5. Juklak Kapolri No. Pol. : Juklak / 02 / XII / 1995 tentang Perizinan
dan Pemberitahuan Kegiatan Masyarakat.
6. Surat Keputusan Bersama Menteri Dalam Negeri dan Menteri
Pertahanan Keamanan Ri tentang Perizinan dan Pemberitahuan.
Nomor : 153 Tahun 1995
Nomor : KEP / 12 / XII / 1995
7. Surat Permohonan Kades Desa Talang Padang Kecamatan Kinal
Kabipaten Kaur No. 330 / 03 / TP / KK / 2019 tentang Permohonan
Izin Keramaian (Pesta Pernikahan ).
Memperhatikan : Segala Kebijakan Pemerintah berhubungan adanya ketentuan –
ketentuan Peraturan Perundang Undangan yang berlaku untuk
kegiatan tersebut
 MEMBERIKAN IZIN :

Kepada :

Nama Organisasi : -
Nama Penanggung Jawab : ARSYADI BIN MADRI
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Desa Talang Padang Kec Kinal Kab Kaur
Untuk Kegiatan : Pesta Pernikahan
Pada Tanggal : Rabu , 25 s/d Kamis 26 Desember 2019
Pukul : 20. 00 S/d 24.00 Wib
Bertempat di : Desa Talang padang Kec Kinal Kab Kaur.

Dengan Catatan :

1. Penanggung Jawab Wajib Mentaati Ketentuan sebagai berikut :

a. Wajib Menjaga Keamanan dan Ketertiban didalam Kegiatan dimaksud
b. Dilarang melakuakan kegiatan perjudian, Kampanye dan sejenisnya.
c. Apabila kegiatan dimaksud terjadi keributan atau tindak kriminal lainya petugas
berhak memberhentikan acara tersebut.
d. Dilarang melakukan kegiatan keramaian dengan hiburan Organ Tinggal Musik
pada malam hari, apabila tetap dilaksanakan akan dilakukan pemberhentian
acara dan proses lebih lanjut.
e. Wajib mentaati ketentuan – ketentuan lain yang diberikan oleh pejabat
setempat berhubung dengan kegiatan –kegiatan yang dilaksanakan.
2. Bilamana terdapat penyimpangan atau pelanggaran terhadap ketentuan dalam surat izin
ini, Petugas Kepolisian / Keamanan dapat mencabut Izin dan mengambil tindakan lain
berdasarkan Ketentuan Hukum yang berlaku.
3. Surat izin ini diberikan kepada yang berkepentingan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya, kecuali hal terdapat kekeliruan akan diadakan ralat seperlunya.

DIKELUARKAN DI : CAHAYA BATIN

PADA TANGGAL : 24 Desember 2019
a.n. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR
KAUR TENGAH
KANIT INTELKAM

D E D I, SH
BRIPKA NRP80020483.

Tembusan :
1. Kapolres Kaur
2. Kades Talang Padang
 PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
KECAMATAN KINAL
DESA TALANG PADANG
Jln. Raya Kinal Desa Talang Padang Kode Pos 38561

Talang Padang, 08 Januari 2020

Nomor : 330 / 06 /TP/KK/2019
Sifat : Biasa Kepada Yth,
Lampiran : - Bapak Kapolsek Kaur Tengah
Perihal : Mohon Penerbitan Surat
Keterangan Kehilangan di-
Cahaya Batin

Bersama ini disampaikan Kepada Bapak Tentang Perihal Pokok Surat diatas, bersama
ini kami sampaikan data sebagai berikut :

Nama : Nusman.Ar
Tempat. Tgl. Lahir : Talang Padang, 02-10-1959
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Desa Talang Padang Kec Kinal Kab Kaur
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan Surat Keterangan Kehilangan
No.460/ 06 /TP /KK/ 2020.
Demikianlah, atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Talang Padang, 08 Januari 2020

Kepala Desa

MALYADI,S.Sos
NIP : 1965 0604 1987 0310 07