KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SULAWESI BARAT

RESORT MAMASA
SEKTOR MAMBI
Jalan Sendana No.01 Mambi

SURAT IZIN KERAMAIAN

Nomor : SIK / 15 / V / 2019/ Sek-Mbi

Pertimbangan : Bahwa Demi Kelancaran Pelaksanaan Halal Bihalal ke V tingkat Kelurahan Talipuki
Kec.Mambi Kab.Mamasa Tahun 1440 H/2019 M maka perlu dibuatkan surat izin
dibawah ini.

Dasar : 1. Undang – Undang No. 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara

Republik Indonesia.
2. Surat Pengantar Panitia Pelaksana halal Bihalal Kel.Talipuki Kec.Mambi kab.
Mamasa dengan nomor 23/Pan-Pel/PHBI/V/TLP/ 2019.

MEMUTUSKAN

1. Memberikan izin kepada :

1. Nama penanggung jawab : NURWAHIDIN
2. Tempat Tanggal Lahir : Lombongan, 06 juli 1998
3. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
4. Alamat : Desa Talipuki kec. Mambi kab. Mamasa.
5. Untuk : Halal Bihalal.
6. Pelaksanaan
a. Waktu : Pada Hari Rabu Tanggal 05 Juni 2019 sampai senin 10 Juni 2019.
b.Tempat : Desa Talipuki Kec.Mambi Kab,Mamasa
c. Undangan : Kurang Lebih 400 Orang.

2. Ketentuan-Ketentuan :
- Penanggung jawab wajib mentaati peraturan sebagai berikut :
a. Penanggung jawab wajib menjaga keamanan dan ketertiban.
b. Dilarang memberikan kesempatan bermain judi dalam bentuk apapun.
c. Pengunjung dilarang membawa senjata tajam / senjata api.
d. Tidak boleh melaksanakan kegiatan yang melanggar Hukum
e. Penanggung jawab wajib mentaati peraturan pemerintah yang diberikan oleh pemerintah setempat.

3. Perintah dan petunjuk dari yang berwenang ( POLRI ) harus dipatuhi dengan penuh rasa tanggun jawab.

4. Surat izin ini berlaku Pada Hari Rabu Tanggal 05 juli 2019 sampai senin 10 Juni 2019.

Apabila tidak memenuhi ketentuan-ketentuan tersebut diatas,maka penanggung jawab akan diambil tindakan
sesuai dengan hukum dan surat izin ini akan dicabut dan dibubarkan.Bilamana terdapat kekeliruan dalam pengeluaran
surat izin ini,maka akan diadakan perubahan / pembetulan seperlunya.

DiKeluarkan di : M a m b i
Pada Tanggal : 31 Mei 2019
a.n. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR MAMBI
BHABINKAMTIBMAS

SULFIRAJA S.S
BRIGPOL NRP 84111453
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
RESOR MAMASA
SEKTOR MAMBI
Jalan Sendana No.01 Mambi

SURAT IZIN KERAMAIAN

Nomor : SIK / 48 / II / 2020 / Sek-Mbi

Pertimbangan : Bahwa demi kelancaran pelaksanaan acara pernikahan dengan acara

hiburan maka perlu dibuatkan surat izin dibawah ini..
Dasar : 1. Undang – Undang No.2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara
Republik Indonesia.
2. Permintaan secara Tertulis Surat keterangan izin keramaian di Desa
Sendana kec. Mambi Kab. Mamasa.

MEMUTUSKAN

1. Memberikan izin kepada :

1. Nama penanggun jawab : JUDDIN
2. Umur : 45.Tahun
3. Pekerjaan : Kepala Dusun
4. Alamat : Dusun Bulo-bulo Desa Sendana Kec,Mambi,Kab,Mamasa
5. Untuk : Izin Keramaian ( ACARA PESTA PERNIKAHAN)
6. Pelaksanaan : Hari Sabtu
a.Waktu : 28 Februari 2020 s/d 01 Maret 2020
b.Tempat : DusunBulo-bulo,DesaSendana,Kec,Mambi. Kab.Mamasa
c.Peserta/Undangan : Sekitar 300 Orang
2. Ketentuan-Ketentuan :
- Penanggun jawab wajib mentaati peraturan sebagai berikut :
a. Penanggun jawab wajib menjaga keamanan dan ketertiban.
b. Dilarang memberikan kesempatan bermain judi dalam bentuk apapun.
c. Pengunjung dilarang membawa senjata tajam / senjata api.
d. Tidak boleh melaksanakan kegiatan yang melanggar Hukum
e. Penanggun jawab wajib mentaati peraturan pemerintah yang diberikan oleh pemerintah
setempat.
3. Perintah dan petunjuk dari yang berwenang ( POLRI ) harus dipatuhi dengan penuh rasa
tanggun jawab.
4. Surat izin ini berlaku mulai hari Jumat, tanggal 28 Februari s/d 01 Maret 2020
Apabila tidak memenuhi ketentuan-ketentuan tersebut diatas,maka penanggun jawab akan
diambil tindakan sesuai dengan hukum dan surat izin ini akan dicabut dan dibubarkan. Bilamana
terdapat kekeliruan dalam pengeluaran surat izin ini,maka akan diadakan perubahan / pembetulan
seperlunya.

DiKeluarkan di : M a m b i
Pada Tanggal : 28 Februari 2020
An. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR MAMBI
BA POLSEK MAMBI

GUNAWAN. S
BRIGPOL NRP 73060007
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
RESOR MAMASA
SEKTOR MAMBI
Jalan Sendana No.01 Mambi

SURAT IZIN KERAMAIAN

Nomor : SIK / / V / 2015 / Sek-Mbi

Pertimbangan : bahwa demi kelancaran pelaksanaan acara pernikahan dengan acara

hiburan maka perlu dibuatkan surat izin dibawah ini..
Dasar : 1. Undang – Undang No.2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara
Republik Indonesia.
2. Permintaan secara lisan Surat keterangan izin keramaian di Kel.
Mambi Kec. Mambi Kab. Mamasa..

MEMUTUSKAN

1. Memberikan izin kepada :

1. Nama penanggun jawab : MUH. THAMRIN
2. Umur : 40 TAHUN
3. Pekerjaan : WIRASWASTA
4. Alamat : KEL. MAMBI KEC. MAMBI KAB. MAMASA
5. Untuk : IZIN KERAMAIAN ( ACARA PESTA PERNIKAHAN)
6. Pelaksanaan :
a.Waktu : HARI MINGGU, TANGGAL 03 MEI 2015
b.Tempat : KEL. MAMBI KEC. MAMBI KAB. MAMASA.
c.Peserta/Undangan : KURANG LEBIH 500 ORANG.
2. Ketentuan-Ketentuan :
- Penanggun jawab wajib mentaati peraturan sebagai berikut :
a. Penanggun jawab wajib menjaga keamanan dan ketertiban.
b. Dilarang memberikan kesempatan bermain judi dalam bentuk apapun.
c. Pengunjung dilarang membawa senjata tajam / senjata api.
d. Tidak boleh melaksanakan kegiatan yang melanggar Hukum
e. Penanggun jawab wajib mentaati peraturan pemerintah yang diberikan oleh pemerintah
setempat.
3. Perintah dan petunjuk dari yang berwenang ( POLRI ) harus dipatuhi dengan penuh rasa
tanggun jawab.
4. Surat izin ini berlaku mulai hari Sabtu, tanggal 02 Mei 2015 s/d Minggu, tanggal 04 Mei 2015
Apabila tidak memenuhi ketentuan-ketentuan tersebut diatas,maka penanggun jawab akan
diambil tindakan sesuai dengan hukum dan surat izin ini akan dicabut dan dibubarkan. Bilamana
terdapat kekeliruan dalam pengeluaran surat izin ini,maka akan diadakan perubahan / pembetulan
seperlunya.

DiKeluarkan di : M a m b i
Pada Tanggal : 02 Mei 2015

An. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR MAMBI

PS. KANIT INTELKAM

ARIANTO. S
BRIPKA NRP 82030868

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

 RESOR MAMASA
SEKTOR MAMBI
Jalan Sendana No.01 Mambi

SURAT IZIN KERAMAIAN

Nomor : SIK / 24 / VII / 2017 / Sek-Mbi
Pertimbangan : Surat Pengantar Izin Keramaian dari Kepala Desa Sendana Kab. Mamasa.
Dasar : 1. Undang – Undang No.2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara
Republik Indonesia.
2. Bedasarkan Surat Pengantar Izin Keramaian Dari kantor KL.MAMBI
Nomor : 406 / 125 /07 /KL.MB/ VII / 2017. tanggal 29 Juli 2017

MEMUTUSKAN
1. Memberikan izin kepada :
1. Nama penanggun jawab : S A N U S I K.
2. Umur : SENDANA 15 AGUSTUS 1939
3. Pekerjaan : PENSIUNAN
4. Alamat : MAMBI KELURAHAN MAMBI KEC.MAMBI KAB.
MAMASA
5. Untuk : IZIN KERAMAIAN ( ACARA PERNIKAHAN )
6. Pelaksanaan :
a.Waktu : PADA HARI SABTU, TANGGAL 29 JULI 2017 JAM :
07.00 WITA SAMPAI 00.00 SELESAI.
b.Tempat : DS.SENDANA KEC.MAMBI KAB. MAMASA
c.Peserta/Undangan : KURANG LEBIH 500 ORANG.
2. Ketentuan-Ketentuan :
- Penanggun jawab wajib mentaati peraturan sebagai berikut :
a. Penanggun jawab wajib menjaga keamanan dan ketertiban.
b. Dilarang memberikan kesempatan bermain judi dalam bentuk apapun.
c. Pengunjung dilarang membawa senjata tajam / senjata api.
d. Tidak boleh melaksanakan kegiatan yang melanggar Hukum
e. Penanggun jawab wajib mentaati peraturan pemerintah yang diberikan oleh pemerintah
setempat.
3. Perintah dan petunjuk dari yang berwenang ( POLRI ) harus dipatuhi dengan penuh rasa
tanggun jawab.
4. Surat izin ini berlaku mulai pada hari Sabtu tanggal 29 Juli 2017 Sampai Senin tanggal 31 Juli
2017 .
Apabila tidak memenuhi ketentuan-ketentuan tersebut diatas,maka penanggun jawab akan
diambil tindakan sesuai dengan hukum dan surat izin ini akan dicabut dan dibubarkan.Bilamana
terdapat kekeliruan dalam pengeluaran surat izin ini,maka akan diadakan perubahan /
pembetulan seperlunya.
DiKeluarkan di : M a m b i
Pada Tanggal : 29 Juli 2017

KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR MAMBI

N A T S I R. P
AJUN KOMISARIS POLISI NRP 60120698
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
RESOR MAMASA
SEKTOR MAMBI
Jalan Sendana No.01 Mambi

SURAT IZIN KERAMAIAN

Nomor : SIK / / II / 2015 / Sek-Mbi

Pertimbangan : Surat pengantar Permohonan izin keramaian dari Kepala Desa Sendana.
Dasar : 1. Undang – Undang No.2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara
Republik Indonesia.
 2. Surat Pengantar Permohonan izin keramaian dari Kepala Desa
Sendana Kec. Mambi dengan nomor : 140/30/DSN/II/2015 tanggal 10
Februari 2015

MEMUTUSKAN

1. Memberikan izin kepada :

1. Nama penanggun jawab : HAMMA
2. Umur : 65 TAHUN
3. Pekerjaan : PENSIUNAN PNS
4. Alamat : DESA SENDANA KEC. MAMBI KAB. MAMASA.
5. Untuk : IZIN KERAMAIAN ( ACARA PESTA PERNIKAHAN)
6. Pelaksanaan :
a.Waktu : HARI RABU, TANGGAL 11 FEBRUARI 2015 JAM
09.00 WITA SAMPAI SELESAI
b.Tempat : DESA SENDANA KEC. MAMBI KAB. MAMASA.
c.Peserta/Undangan : KURANG LEBIH 500 ORANG.
2. Ketentuan-Ketentuan :
- Penanggun jawab wajib mentaati peraturan sebagai berikut :
a. Penanggun jawab wajib menjaga keamanan dan ketertiban.
b. Dilarang memberikan kesempatan bermain judi dalam bentuk apapun.
c. Pengunjung dilarang membawa senjata tajam / senjata api.
d. Tidak boleh melaksanakan kegiatan yang melanggar Hukum
e. Penanggun jawab wajib mentaati peraturan pemerintah yang diberikan oleh pemerintah
setempat.
3. Perintah dan petunjuk dari yang berwenang ( POLRI ) harus dipatuhi dengan penuh rasa
tanggun jawab.
4. Surat izin ini berlaku mulai hari Selasa, tanggal 10 Februari 2015 s/d hari Kamis, tangga 12
Februari 2015.
Apabila tidak memenuhi ketentuan-ketentuan tersebut diatas,maka penanggun jawab akan
diambil tindakan sesuai dengan hukum dan surat izin ini akan dicabut dan dibubarkan. Bilamana
terdapat kekeliruan dalam pengeluaran surat izin ini,maka akan diadakan perubahan / pembetulan
seperlunya.

DiKeluarkan di : M a m b i
Pada Tanggal : 10 Februari 2015

An. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR MAMBI

PS. KANIT INTELKAM

ARIANTO. S
BRIPKA NRP 82030868

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

RESOR MAMASA
SEKTOR MAMBI
Jalan Sendana No.01 Mambi

SURAT IZIN KERAMAIAN

Nomor : SIK / 21 / X / 2014 / Sek-Mbi

Pertimbangan : Surat pengantar Permohonan izin keramaian dari Kepala Desa Sendana.
Dasar : 1. Undang – Undang No.2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara
Republik Indonesia.
 2. Surat Pengantar Permohonan izin keramaian dari Kepala Desa
Sendana Nomor : 140/68/DSN/X/2014, tanggal 07 Oktober 2014.

MEMUTUSKAN

1. Memberikan izin kepada :

1. Nama penanggun jawab : HAJAR
2. Umur : 56 TAHUN
3. Pekerjaan : PETANI
4. Alamat : DESA SENDANA KEC. MAMBI KAB. MAMASA
5. Untuk : IZIN KERAMAIAN ( PESTA PERNIKAHAN )
6. Pelaksanaan :
a.Waktu : HARI KAMIS, TANGGAL 09 OKTOBER 2014
b.Tempat : DESA SENDANA KEC. MAMBI KAB. MAMASA.
c.Peserta/Undangan : KURANG LEBIH 500 0RANG.
2. Ketentuan-Ketentuan :
- Penanggun jawab wajib mentaati peraturan sebagai berikut :
a. Penanggun jawab wajib menjaga keamanan dan ketertiban.
b. Dilarang memberikan kesempatan bermain judi dalam bentuk apapun.
c. Pengunjung dilarang membawa senjata tajam / senjata api.
d. Tidak boleh melaksanakan kegiatan yang melanggar Hukum
e. Penanggun jawab wajib mentaati peraturan pemerintah yang diberikan oleh pemerintah
setempat.
3. Perintah dan petunjuk dari yang berwenang ( POLRI ) harus dipatuhi dengan penuh rasa
tanggun jawab.
4. Surat izin ini berlaku mulai hari Rabu, 08 Oktober 2014 s/d Jumat, 10 Oktober 2014.
Apabila tidak memenuhi ketentuan - ketentuan tersebut diatas,maka penanggun jawab akan
diambil tindakan sesuai dengan hukum dan surat izin ini akan dicabut dan dibubarkan.
Bilamana terdapat kekeliruan dalam pengeluaran surat izin ini,maka akan diadakan
perubahan/pembetulan seperlunya.

DiKeluarkan di : M a m b i
Pada Tanggal : 07 Oktober 2014

An. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR MAMBI

PS. KANIT INTELKAM

ARIANTO. S
BRIGPOL NRP 82030868

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

RESOR MAMASA
SEKTOR MAMBI
Jalan Sendana No.01 Mambi

SURAT IZIN KERAMAIAN

Nomor : SIK / / XII / 2013 / Sek-Mbi

Pertimbangan : Surat Permohonan izin keramaian dari kepala Kelurahan Mambi Kec.
Mambi Kab. Mamasa untuk pesta pernikahan.
Dasar : 1. Undang – Undang No.2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara
 Republik Indonesia.
2. Surat Permohonan izin keramaian dari Kepala Kelurahan Mambi
Nomor : 140/350/KEL-MB/XII/2013, tanggal 05 Desember 2013.

MEMUTUSKAN

1. Memberikan izin kepada :

1. Nama penanggun jawab : HUSRIK
2. Umur : 52 TAHUN
3. Pekerjaan : PNS
4. Alamat : KEL. MAMBI KEC. MAMBI KAB. MAMASA
5. Untuk : IZIN KERAMAIAN ( ACARA PESTA PERNIKAHAN )
6. Pelaksanaan :
a.Waktu : SABTU, 07 DESEMBER 2013 S/D SENIN, 09
DESEMBER 2013
b.Tempat : KEL. MAMBI KEC. MAMBI KAB. MAMASA.
c.Peserta/Undangan : KURANG LEBIH 500 0RANG.
2. Ketentuan-Ketentuan :
- Penanggun jawab wajib mentaati peraturan sebagai berikut :
a. Penanggun jawab wajib menjaga keamanan dan ketertiban.
b. Dilarang memberikan kesempatan bermain judi dalam bentuk apapun.
c. Pengunjung dilarang membawa senjata tajam / senjata api.
d. Tidak boleh melaksanakan kegiatan yang melanggar Hukum
e. Penanggun jawab wajib mentaati peraturan pemerintah yang diberikan oleh pemerintah
setempat.
3. Perintah dan petunjuk dari yang berwenang ( POLRI ) harus dipatuhi dengan penuh rasa
tanggun jawab.
4. Surat izin ini berlaku mulai hari Sabtu, 07 Desember 2013 S/D Senin, 09 Desember 2013
Apabila tidak memenuhi ketentuan - ketentuan tersebut diatas,maka penanggun jawab akan
diambil tindakan sesuai dengan hukum dan surat izin ini akan dicabut dan dibubarkan.
Bilamana terdapat kekeliruan dalam pengeluaran surat izin ini,maka akan diadakan
perubahan/pembetulan seperlunya.

DiKeluarkan di : M a m b i
Pada Tanggal : 07 Desember 2013

An. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR MAMBI

PS. KANIT INTELKAM

ARIANTO. S
BRIGPOL NRP 82030868

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

RESOR MAMASA
SEKTOR ARALLE
Jln. Poros Aralle No Aralle

SURAT IZIN KERAMAIAN

Nomor : SIK / 05 / VI / 2010 / Sek-Arl

Pertimbangan : Surat Keterangan Pemperbolehkan izin keramaian dari An. Kepala Desa
Salamaka (sekertaris Desa Salumaka) di Desa Salumaka Kec. Mambi
Kab. Mamasa.
Dasar : 1. Undang – Undang No.2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara
Republik Indonesia.
2. Permintaan Lisan dari Lelaki SARIPUDDIN untuk izin keramaian di
Desa tapalinna Kec. Mambi.

MEMUTUSKAN

1. Memberikan izin kepada :

1. Nama penanggun jawab : SARIPUDDIN
2. Umur : 39 TAHUN
3. Pekerjaan : KADES
4. Alamat : DESA TAPALINNA KEC. MAMBI
5. Untuk : IZIN KERAMAAI ( PESTA PERNIKAHAN )
6. Pelaksanaan :
a.Waktu : RABU, 27 JULI 2011.
b.Tempat : DESA TAPALINNA KEC. MAMBI KAB. MAMASA.
c.Peserta/Undangan : KURANG LEBIH 500 0RANG.
2. Ketentuan-Ketentuan :
- Penanggun jawab wajib mentaati peraturan sebagai berikut :
a. Penanggun jawab wajib menjaga keamanan dan ketertiban.
b. Dilarang memberikan kesempatan bermain judi dalam bentuk apapun.
c. Pengunjung dilarang membawa senjata tajam / senjata api.
d. Tidak boleh melaksanakan kegiatan yang melanggar Hukum
e. Penanggun jawab wajib mentaati peraturan pemerintah yang diberikan oleh pemerintah
setempat.
3. Perintah dan petunjuk dari yang berwenang ( POLRI ) harus dipatuhi dengan penuh rasa
tanggun jawab.
4. Surat izin ini berlaku mulai hari Selasa, 26 Juli 2011 s/d Rabu, 27 Juli 2011.
Apabila tidak memenuhi ketentuan-ketentuan tersebut diatas,maka penanggun jawab akan
diambil tindakan sesuai dengan hukum dan surat izin ini akan dicabut dan dibubarkan.Bilamana
terdapat kekeliruan dalam pengeluaran surat izin ini,maka akan diadakan perubahan/pembetulan
seperlunya.

DiKeluarkan di : A r a l l e
Pada Tanggal : 27 Januari 2011

An. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR MAMBI

KANIT RESINTEL

NASRUDDIN

BRIPTU NRP 82100607

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

RESOR MAMASA
SEKTOR ARALLE
Jalan Poros Aralle Nomor : Aralle

SURAT IZIN KERAMAIAN

Nomor : SIK / / / 20...... / Sek-Arl

Pertimbangan : ................................................................................................................................................
Dasar : 1. Undang – Undang No.2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara
Republik Indonesia.
2. ……………………………………………………………………………………………………….

MEMUTUSKAN

1. Memberikan izin kepada :

1. Nama penanggun jawab : …………………………………………..
2. Umur : …………………………………………..
3. Pekerjaan : …………………………………………..
4. Alamat : …………………………………………..
5. Untuk : IZIN KERAMAAI (…………………………………………..)
6. Pelaksanaan :
a.Waktu : …………………………………………..
b.Tempat : …………………………………………..

c.Peserta/Undangan : KURANG LEBIH ………… 0RANG.

2. Ketentuan-Ketentuan :
- Penanggun jawab wajib mentaati peraturan sebagai berikut :
a. Penanggun jawab wajib menjaga keamanan dan ketertiban.
b. Dilarang memberikan kesempatan bermain judi dalam bentuk apapun.
c. Pengunjung dilarang membawa senjata tajam / senjata api.
d. Tidak boleh melaksanakan kegiatan yang melanggar Hukum
e. Penanggun jawab wajib mentaati peraturan pemerintah yang diberikan oleh pemerintah
setempat.
3. Perintah dan petunjuk dari yang berwenang ( POLRI ) harus dipatuhi dengan penuh rasa
tanggun jawab.
4. Surat izin ini berlaku mulai hari ......................., ........................... 20..... s/d ......................., ........................... 20......
Apabila tidak memenuhi ketentuan-ketentuan tersebut diatas,maka penanggun jawab akan
diambil tindakan sesuai dengan hukum dan surat izin ini akan dicabut dan dibubarkan.Bilamana
terdapat kekeliruan dalam pengeluaran surat izin ini,maka akan diadakan perubahan/pembetulan
seperlunya.

DiKeluarkan di : A r a l l e
Pada Tanggal : ....................................... 20.......

An. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR ARALLE

KANIT RESKRIM

HERDY M. MASSA
BRIPKA NRP 67030127