PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

KECAMATAN AIR UPAS

DESA MEMBULUH BARU
Alamat : Jalan Sarang Membuluk Dusun Suka Maju Desa Membuluh Baru Kec.Air Upas Kab. Ketapang Prov. Kalimantan Barat

Nomor : 140/505/Pem
Perihal : Surat Izin Mendirikan Kantor Korwil
Kepada

Yth.Sdr. AHMAD ISKANDAR

Di
Tempat
Dengan Hormat,
Untuk Menindak Lanjuti Laporan Yang Kami Terima Pada Hari Rabu 04 September 2019 , Tentang
Permohonan Izin Mendirikan Kantor Korwil FKSB ( Forum Komunitas Sopir Borneo ) Yang terletak
di Dusun sumber Agung Rt/Rw 002/000 Desa Membuluh Baru, Maka dengan Surat ini Kami Selaku
Pejabat Kepala Desa Membuluh Baru , Kecamatan Air Upas Kabupaten Ketapang Kalimantan Barat,
Memberikan Izin Kegiatan Tersebut.
Dalam Hal Tersebut diatas Kami Selaku Pejabat Kepala Desa Membuluh Baru, Kecamatan Air Upas
Kabuapten Ketapang , Tidak Keberatan Atas Kegiatan Tersebut Dengan Catatan Sebagai Berikut :

1. Dalam kegiatan tersebut pelaksana dapat menjamin keamanan dan ketertiban dan tidak ada
pelanggaran, dan Sesuai dengan peraturan dan ketentua hukum yang berlaku.
2. Tidak / dilarang menggunakan minuman keras dan memakai obat – obatan terlarang.
3. Siap Membantu Desa / Masyarakat Desa yang membutuhkan bantuan.
4. Kegiatan yang dilaksanakan pada Malam hari dengan batas waktu 00.00 Wib.
5. Surat Izin ini sewaktu waktu bisa di cabut apabila pelaksna hiburan melanggar hukum dan
norma yang berlaku.

Demikian surat Rekomendasi Izin Kegiatan ini dibuat dengan sebenar – benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Membuluh Baru,15 November 2019

Pemohon Pj.Kepala Desa Membuluh Baru

AHMAD ISKANDAR SUPARMAN

NIP: 196706072007011045

Ketua Rt 002 Kepala Dusun Madu Sari

SELWANUS SINGKI SIMON PETRUS

Mengetahui :

Nomor : ............/........./.......... Nomor : ............/........./..........

Tanggal :..................................... Tanggal :.....................................
Camat Air Upas Polsek Marau

H.MATJUNI.S.AP.ME IPTU. I KETUT AGUS PASEK SUDINA S.I.K

NIP. 196912061992031007 NRP. 91100205
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
KECAMATAN AIR UPAS
DESA MEMBULUH BARU
Alamat : Jalan Sarang Membuluk Dusun Suka Maju Desa Membuluh Baru Kec.Air Upas Kab. Ketapang Prov. Kalimantan Barat

Nomor : 140 / 472 / X / 2020 /Pem

Perihal : Surat Rekomendasi
Kepada

Yth.Sdr. JEPI DESARIL

Di
Tempat

Dengan Hormat,

Untuk Menindak Lanjuti Laporan Yang Kami dari Ketua Club ASRT dengan Nomor :
09/ASRT/2020 ,Tentang Permohonan Izin IVENT KEJUARAAN GRASSTRACK ASRT
KETAPANG SERIES 2 Tahun 2020 Yang terletak di Dusun Madu Sari , Rt/Rw 001/00 Desa
Membuluh Baru, Maka dengan Surat ini Kami Selaku Kepala Desa Membuluh Baru , Kecamatan Air
Upas Kabupaten Ketapang Kalimantan Barat, Merekomendasikan Kegiatan Tersebut. Yang akan di
laksanakan Pada :

 Tanggal : Sabtu – Minggu , 14 – 15 November 2020

 Waktu : 08.00 wib sampai dengan Selesai
 Tempat : Sirkuit Sarang Muda
 Ketua Panitia : JEPI DESARIL

Dalam Hal Tersebut diatas Kami Selaku Kepala Desa Membuluh Baru, Kecamatan Air Upas
Kabuapten Ketapang , Tidak Keberatan Atas Kegiatan Tersebut Dengan Catatan Sebagai Berikut :

1. Dalam kegiatan tersebut pelaksana dapat menjamin keamanan, ketertiban dan tidak ada
pelanggaran, dan Sesuai dengan peraturan dan ketentuan hukum yang berlaku.
2. Dapat menjamin Tidak adanya Unsur PERJUDIAN dan MIRAS dalam kegiatan tersebut.
3. Tetap Mematuhi Pratokol pencegahan Penyebaran COVID - 19
4. Surat Izin ini sewaktu waktu bisa di cabut apabila pelaksanaan kegiatan tersebut melanggar
hukum dan norma yang berlaku.
5. Apabila dalam pelaksanaannya tidak memenuhi ketentuan diatas ,maka rekomendasi ini akan
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Demikian surat Rekomendasi Izin Kegiatan ini dibuat dengan sebenar – benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Membuluh Baru,22 Oktober 2020

Ketua Panitia Kepala Desa Membuluh Baru

JEPI DESARIL ADUL K.