PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN MENES
DESA CIGANDENG
Jalan : Raya cigandeng Kecamatan Menes Kabupaten Pandeglang Kode Pos 42284

SURAT PENGANTAR KETERANGAN IZIN RAME-RAME

Nomor : 003/ Ds.2004/SPKIRR/IV/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cigandeng Kecamatan Menes Kabupaten Pandeglang,
dalam rangka memenuhi permohonan Izin rame-rame dari :
Nama : EMAN SUHERMAN
Tempat Tg. Lahir : Pandeglang, 02 Februari 1982
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Pabuaran RT. 001 RW. 006
Desa Cigandeeng Kecamatan Menes Pandeglang Pandeglang
Tanggal dan Maksud : 07-04-2019 s/d Selesai. Khitanan
Tempat : Rumah Kediaman
Mengadakan Rame-rame : Hiburan Kuda Lumping

Dengan ini menerangkan bahwa pada Prinsipnya tidak keberatan atas permohonan yang bersangkutan
dengan ketentuan sebagi berikut ;
1. Pada waktu dilaksanakan rame-rame harus disertai dengan ketentraman dan ketentuan dalam
Lingkungan baik hubungan dengan tetangga, menghargai waktu-waktu Ibadah dalam
menciptakan kerukunan umat beragama maupun kebersihan lingkungakan setelah selesai rame-
rame.
2. Pada waktu dilaksanakan rame-rame tidak di benarkan/dilarang melakukan hal-hal yang
bertentangan dengan ketentuan yang berlaku dan adat istiadat bangsa.

Mengetahui : Cigandeng, 04 April 2019

Camat Menes Kepala Desa Cigandeng
Sekdes

. S U K M A
NIP:

DANRAMIL MENES Pertimbangan KAPOLSEK MENES

Nomor:...................................................
Atas permohonan Tidak/Dapat di Izinkan,dengan
Catatan.
1.
.
NRP : 2.
3.

Kepala Polisi Sektor Menes

.
NRP :
 PEMERINTAH DESA CIGANDENG
RT: 001 RW: 006
KAMPUNG PABUARAN
Alamat: Jln. Menes – Koranji Kp. Paburan Desa Cigandeng Kec Menes

SURAT PENGANTAR IZIN LINGKUNGAN

Nomor : 002/Ds.2004/SPIL/IV/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Rt.001 Rw.006 Kp. Pabuaran Desa Cigandeng
Kecamatan Menes Kabupaten Pandeglang, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : EMAN SUHERMAN

Tempat Tangal Lahir : Pandeglang. 02 Februari 1982
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Pabuaran Rt.001 Rw.006 Desa Cigandeng
Kecamatan Menes Kabupaten pandeglang

Orang tersebut diatas adalah benar-benar warga RT, 001 RW 006 Desa Cigandeng Kecamatan
Menes Kabupaten Pandeglang. Surat pengantar ini dibuat sebagai permohonan Pembuatan
Surat Izin Rame-rame.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Cigandeng, 04 April 2019

Ketua RW Ketua RT

ANDA SUHANDA ALI SUNGKAR

Tokoh Masyarakat Pemuda

1. ......................... [ ...................... ] 1. ......................... [ ...................... ]

2. ......................... [ ...................... ] 2. ......................... [ ...................... ]

3. ......................... [ ...................... ] 3. ......................... [ ...................... ]

 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATAN MENES
DESA CIGANDENG
Jalan : Raya cigandeng Kecamatan Menes Kabupaten Pandeglang Kode Pos 42284

SURAT IZIN PENUTUPAN JALAN

Nomor : 006/ Ds.2004/SIPJ/XII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cigandeng Kecamatan Menes
Kabupaten Pandeglang, dalam rangka memenuhi permohonan Izin Penutupan Jalan dari :

Nama : H. TB. NUM’AN KADZIM

Tempat Tg. Lahir : Pandeglang, 05 Mei 1974
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Kadu Bongkok RT. 001 RW. 005
Desa Cigandeng Kecamatan Menes Pandeglang Pandeglang
Tanggal dan Waktu : 07-08 Desember 2019 (08:00 wib s/d Selesai)
Maksud dan Tujuan : Penutupan Jalan Sementara
Lokasi : Pertigaan Jl. Kp. Cigandeng s/d Kp. Kadu Bongkok

Dengan ini menerangkan bahwa pada Prinsipnya tidak keberatan atas permohonan yang
bersangkutan dengan ketentuan sebagi berikut ;
1. Pada waktu dilaksanakan penutupan jalan harus disertai dengan surat edaran yang tetang
pentupan jalan dari kepala desa, memberikan rambu-rambu atau arah jalan alternatif yang
benar dan menghadirkan petugas yang terampil, sigap dan sopan untuk tempatkan di
lokasi penutupan jalan.

2. Pada waktu dilaksanakan penutupan jalan harus tepat waktu penutupan dan pembukan
kembali jalan yang akan dilalui kendaraan agar tidak menggangu pengguna jalan, tidak
di benarkan/dilarang melakukan hal-hal yang bertentangan dengan ketentuan yang
berlaku dan keamanan serta kenyamanan bagi pengguna jalan.

Mengetahui : Cigandeng, 22 Agustus 2019

Camat Menes Kepala Desa Cigandeng
Sekdes

. S U K M A
NIP:
PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATAN MENES
DESA CIGANDENG
Jalan : Raya Sumur CIGANDENG – MENES Kode Pos 42284
 SURAT PENGANTAR KETERANGAN IZIN RAME-RAME
Nomor : 330 / -DS / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa CIGANDENG Kecamatan MENES Kabupaten
Pandeglang, dalam rangka memenuhi permohonan Izin rame-rame dari :
Nama : .........................................
Umur : ........ tahun
Pekerjaan : .........................................
Alamat : Kp. ......................................... Rt......../.........
Desa CIGANDENG Kecamatan MENES-Pandeglang.
Waktu dan Maksud : ...........................................................................................................
Tempat : ...........................................................................................................
Mengadakan Rame-rame : ...........................................................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa pada Prinsipnya tidak keberatan atas permohonan yang bersangkutan
dengan ketentuan sebagi berikut ;
1. Pada waktu dilaksanakan rame-rame harus disertai dengan ketentraman dan ketentuan dalam
Lingkungan baik hubungan dengan tetangga, menghargai waktu-waktu Ibadah dalam
menciptakan kerukunan umat beragama maupun kebersihan lingkungakan setelah selesai rame-
rame.
2. Pada waktu dilaksanakan rame-rame tidak di benarkan/dilarang melakukan hal-hal yang
bertentangan dengan ketentuan yang berlaku dan adat istiadat bangsa.

Mengetahui : CIGANDENG,...................................2012
Camat MENES Kepala Desa CIGANDENG

. Eman
NIP:

DANRAMIL MENES Pertimbangan KAPOLSEK MENES

Nomor:...................................................
Atas permohonan Tidak/Dapat di Izinkan,dengan
Catatan.
1.
.
NRP : 2.
3.

Kepala Polisi Sektor MENES

.
NRP :
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATAN MENES
DESA CIGANDENG
Jalan : Raya Sumur CIGANDENG – MENES Kode Pos 42284

SURAT PENGANTAR KETERANGAN IZIN RAME-RAME

Nomor : 330 / 259 -DS / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa CIGANDENG Kecamatan MENES Kabupaten
Pandeglang, dalam rangka memenuhi permohonan Izin rame-rame dari :
Nama : Bayim Susanto
Umur : 41 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp Sadang Tengah Rt. 02/01
Desa CIGANDENG Kecamatan MENES-Pandeglang.
Waktu dan Maksud : Tgl,25-09-2012/ Hajatan Khitan
Tempat : Kp. Sadang Tengah(Depan Rumah Sohibul hajat)
Mengadakan Rame-rame : Orgen Dangdut

Dengan ini menerangkan bahwa pada Prinsipnya tidak keberatan atas permohonan yang bersangkutan
dengan ketentuan sebagi berikut ;
1. Pada waktu dilaksanakan rame-rame harus disertai dengan ketentraman dan ketentuan dalam
Lingkungan baik hubungan dengan tetangga, menghargai waktu-waktu Ibadah dalam
menciptakan kerukunan umat beragama maupun kebersihan lingkungakan setelah selesai rame-
rame.
2. Pada waktu dilaksanakan rame-rame tidak di benarkan/dilarang melakukan hal-hal yang
bertentangan dengan ketentuan yang berlaku dan adat istiadat bangsa.

Mengetahui : CIGANDENG,24 September 2012

Camat MENES Kepala Desa CIGANDENG

. Eman
NIP:

DANRAMIL MENES Pertimbangan KAPOLSEK MENES

Nomor:...................................................
Atas permohonan Tidak/Dapat di Izinkan,dengan
Catatan.
1.
.
NRP : 2.
3.

Kepala Polisi Sektor MENES

.
 NRP :

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN MENES
DESA CIGANDENG
Jalan : Raya Sumur CIGANDENG – MENES Kode Pos 42284

SURAT PENGANTAR KETERANGAN IZIN RAME-RAME

Nomor : 330 / 407 -DS / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa CIGANDENG Kecamatan MENES Kabupaten
Pandeglang, dalam rangka memenuhi permohonan Izin rame-rame dari :
Nama : Dedi Mulyadi
Umur : 28 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp CIGANDENG Rt. 07/02
Desa CIGANDENG Kecamatan MENES-Pandeglang.
Waktu dan Maksud : Tgl,08-11-2012/ Hajatan Khitan
Tempat : Kp. CIGANDENG
Mengadakan Rame-rame : Orgen Tunggal

Dengan ini menerangkan bahwa pada Prinsipnya tidak keberatan atas permohonan yang bersangkutan
dengan ketentuan sebagi berikut ;
1. Pada waktu dilaksanakan rame-rame harus disertai dengan ketentraman dan ketentuan dalam
Lingkungan baik hubungan dengan tetangga, menghargai waktu-waktu Ibadah dalam
menciptakan kerukunan umat beragama maupun kebersihan lingkungan setelah selesai rame-
rame.
2. Pada waktu dilaksanakan rame-rame tidak di benarkan/dilarang melakukan hal-hal yang
bertentangan dengan ketentuan yang berlaku dan adat istiadat bangsa.

Mengetahui : CIGANDENG,03 November 2012

Camat MENES Kepala Desa CIGANDENG

. Eman
NIP:

DANRAMIL MENES Pertimbangan KAPOLSEK MENES

Nomor:...................................................
Atas permohonan Tidak/Dapat di Izinkan,dengan
Catatan.
1.
.
NRP : 2.
3.

Kepala Polisi Sektor MENES

 .
NRP :

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN MENES
DESA CIGANDENG
Jalan : Raya Sumur CIGANDENG – MENES Kode Pos 42284

SURAT PENGANTAR KETERANGAN IZIN RAME-RAME

Nomor : 330 / 415 -DS / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa CIGANDENG Kecamatan MENES Kabupaten
Pandeglang, dalam rangka memenuhi permohonan Izin rame-rame dari :
Nama : H.Madkasan
Umur : 61 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.Sadang Lebak Lame Rt. 016/001
Desa CIGANDENG Kecamatan MENES-Pandeglang.
Waktu dan Maksud : Tgl,10-11-2012 / Hajatan Nikah
Tempat : Kp. Sadang Lebak Lame
Mengadakan Rame-rame : Organ

Dengan ini menerangkan bahwa pada Prinsipnya tidak keberatan atas permohonan yang bersangkutan
dengan ketentuan sebagi berikut ;
1. Pada waktu dilaksanakan rame-rame harus disertai dengan ketentraman dan ketentuan dalam
Lingkungan baik hubungan dengan tetangga, menghargai waktu-waktu Ibadah dalam
menciptakan kerukunan umat beragama maupun kebersihan lingkungan setelah selesai rame-
rame.
2. Pada waktu dilaksanakan rame-rame tidak di benarkan/dilarang melakukan hal-hal yang
bertentangan dengan ketentuan yang berlaku dan adat istiadat bangsa.

Mengetahui : CIGANDENG,09 November 2012

Camat MENES Kepala Desa CIGANDENG

. Eman
NIP:

DANRAMIL MENES Pertimbangan KAPOLSEK MENES

Nomor:...................................................
Atas permohonan Tidak/Dapat di
Izinkan,dengan Catatan.
1.
.
NRP : 2.
3.

Kepala Polisi Sektor MENES

 .
NRP :

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN MENES
DESA CIGANDENG
Jalan : Raya Sumur CIGANDENG – MENES Kode Pos 42284

SURAT PENGANTAR KETERANGAN IZIN RAME-RAME

Nomor : 330 / 435 -DS / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa CIGANDENG Kecamatan MENES Kabupaten
Pandeglang, dalam rangka memenuhi permohonan Izin rame-rame dari :
Nama : Ako
Umur : 42 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.Sabrang Timur Rt. 018/002
Desa CIGANDENG Kecamatan MENES-Pandeglang.
Waktu dan Maksud : Tgl,29-11-2012 / Hajatan Nikah dan Khitanan
Tempat : Kp. Sabrang Timur Binong
Mengadakan Rame-rame : Organ Dangdut

Dengan ini menerangkan bahwa pada Prinsipnya tidak keberatan atas permohonan yang bersangkutan
dengan ketentuan sebagi berikut ;
1. Pada waktu dilaksanakan rame-rame harus disertai dengan ketentraman dan ketentuan dalam
Lingkungan baik hubungan dengan tetangga, menghargai waktu-waktu Ibadah dalam
menciptakan kerukunan umat beragama maupun kebersihan lingkungan setelah selesai rame-
rame.
2. Pada waktu dilaksanakan rame-rame tidak di benarkan/dilarang melakukan hal-hal yang
bertentangan dengan ketentuan yang berlaku dan adat istiadat bangsa.

Mengetahui : CIGANDENG,27 November 2012

Camat MENES Kepala Desa CIGANDENG

. Eman
NIP:

DANRAMIL MENES Pertimbangan KAPOLSEK MENES

Nomor:...................................................
Atas permohonan Tidak/Dapat di
Izinkan,dengan Catatan.
1.
.
NRP : 2.
3.

Kepala Polisi Sektor MENES

 .
NRP :