KETUA RUKUN WARGA 012 KAMPUNG CIWASIAT

KELURAHAN PANDEGLANG KECAMATAN PANDEGLANG

KABUPATEN PANDEGLANG
Alamat : Jln Ciwasiat No.36 RT.001/RW.012 Pandeglang - 42213

Pandeglang, 04 Mei 2020

Nomor : 03/RT.012.CWST/V/2020
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Surat Pengantar penandatangan Kepada :
Persyaratan pembayaran pensiun Yth. Bapak Lurah Pandeglang

Di –
PANDEGLANG..

Sehubungan dengan adanya Warga RT.001 RW.012 Ciwasiat Kelurahan Pandeglang,

Kecamatan Pandeglang Kabupaten Pandeglang yang mninggal dunia yaitu Sdri.Hj.Wiwi Nurpertiwi
dan salah saatu ahli warisnya akan menanda tangani persyaratan pensiun pertama Yatim piatu, dengan
data sebagai berikut :

- N a m a : MAULANA ZIKRI
- TempatTanggalLahir : Pandeglang, 12 April 1997
- Pekerjaan : Mahasiswa
- Status : Belum Kawin
- Nama penerima pensiun : Hj.Wiwi Nurpertiwi (Alm)
- Alamat : Kp. Ciwasiat RT.001 RW.012 Kelurahan Pandeglang Kecamatan
Pandeglang Kabupaten Pandeglang.

Demikian pengantar ini kami sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak Lurah Pandeglang
menanda tangani persyaratan sebagaimana dimaksud kami menghaturkan banyak terima kasih.-

:
Ketua RW.012 Ciwasiat Pandeglang.

MOKHAMAD IRAWAN.
 VERIFIKASI DAN VALIDASI DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
PENANGANAN FAKIR MISKIN DAN ORANG TIDAK MAMPU
TAHUN 2020

BERITA ACARA HASIL FORUM MUSYAWARAH

Pada hari ini Kamis tanggal dua puluh tiga bulan juli tahun dua ribu dua puluh telah dilakukan
kegiatan forum musyawarah di wilayah :

PROVINSI : BANTEN
KABUPATEN : PANDEGLANG
KECAMATAN : PANDEGLANG
KABUPATEN : PANDEGLANG
NAMA LOKASI : RW.012 CIWASIAT PANDEGLANG

Berdasarkan hasil kegiatan tersebut diatas, bahwa pada wilayah tersebut telah disepakati hasil
pelaksanaan musyawarah Kelurahan sebagai berikut :

1. Keberadaan dan status Data Prelist:

a. Jumlah Rumah Tangga ditemukan
b. Jumlah Rumah Tidak Ditemukan
c. Jumlah Rumah Tangga Mampu
d. Jumlah Rumah Tangga Meninggal
e. Jumlah Rumah Tangga Pindah Alamat
f. Jumlah Rumah Tangga Graduasi Paksa/Mandiri
: ............................ Rumah Tangga
: ............................ Rumah Tangga
: ............................ Rumah Tangga
: ............................ Rumah Tangga
: ............................ Rumah Tangga
: ............................ Rumah Tangga

Total Rumah Tangga Prelist : ............................ Rumah Tangga

2. Jumlah Rumah Tangga Usulan Baru : ............................ Rumah Tangga

Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PANDEGLANG, 23 JULI 2020

KEPALA KELURAHAN PANDEGLANG PETUGAS:

MOHAMAD APENDI, S.Sos MOKHAMAD IRAWAN. SE, MM.

NIP. 19671110 199201 1 001 KETUA RW.012 CIWASIAT

Keterangan :
- *) Coret yang tidak perlu;
- Lampiran;
- Daftar Hadir;
- Rekapitulasi Data Prelist Rumah Tangga Penerima Manfaat Program Perlindungan Sosial Hasil
Konsultasi Publik.

VERIFIKASI DAN VALIDASI DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL

PENANGANAN FAKIR MISKIN DAN ORANG TIDAK MAMPU
TAHUN 2020

BERITA ACARA HASIL FORUM MUSYAWARAH

Pada hari ini ....................... tanggal ........................ bulan juli tahun dua ribu dua puluh telah
dilakukan kegiatan forum musyawarah di wilayah :

PROVINSI : BANTEN
KABUPATEN : PANDEGLANG
KECAMATAN : PANDEGLANG
KABUPATEN : PANDEGLANG
NAMA LOKASI : ...........................................................

Berdasarkan hasil kegiatan tersebut diatas, bahwa pada wilayah tersebut telah disepakati hasil
pelaksanaan musyawarah Kelurahan sebagai berikut :

1. Keberadaan dan status Data Prelist:

a. Jumlah Rumah Tangga ditemukan : ............................ Rumah Tangga
b. Jumlah Rumah Tidak Ditemukan : ............................ Rumah Tangga
c. Jumlah Rumah Tangga Mampu : ............................ Rumah Tangga
d. Jumlah Rumah Tangga Meninggal : ............................ Rumah Tangga
e. Jumlah Rumah Tangga Pindah Alamat : ............................ Rumah Tangga
f. Jumlah Rumah Tangga Graduasi Paksa/Mandiri : ............................ Rumah Tangga

Total Rumah Tangga Prelist : ............................ Rumah Tangga

2. Jumlah Rumah Tangga Usulan Baru : ............................ Rumah Tangga

Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PANDEGLANG, ...................... 2020

KEPALA KELURAHAN PANDEGLANG PETUGAS:

MOHAMAD APENDI, S.Sos MOKHAMAD IRAWAN. SE, MM.

NIP. 19671110 199201 1 001 KETUA RW.012 CIWASIAT

Keterangan :
- *) Coret yang tidak perlu;
- Lampiran;
- Daftar Hadir;
- Rekapitulasi Data Prelist Rumah Tangga Penerima Manfaat Program Perlindungan Sosial Hasil
Konsultasi Publik.

Pandeglang, 19 Oktober 2020

Perihal : Surat Kuasa Kepada :

Yth. Pimpinan bjb Cabang Pandeglang

Di –
PANDEGLANG..

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

- N a m a : MOKHAMAD IRAWAN
- Tampa Tanggal Lahir : Pandeglang, 20 Maret 1961
- Pekerjaan : PNS
- Jabatan : Pengawas Pemerintah Madya
- Unit Kerja : Inspektorat Kabupaten Pandeglang
- Alamat : Kampung Ciwasiat No. 36 RT.001 / RW.012 Pandeglang
KTP No. 3601212003610002

Sehubungan dengan Telah dilunasinya hutang saya ke Bank bjb Cabang Pandeglang yang jatuh tempo
pada bulan Oktober 2020, maka denngan ini saya memberi kuasa kepada :

- N a m a : WIWI WIDIYANTHI NOVITA

- TempatTanggalLahir : Pandeglang, 2 Juni 1982
- Pekerjaan : PNS
- Unit Kerja : Inspektorat Kabupaten Pandeglang.
- Alamat : Perumnas Saruni Indah Blok B No. 7 RT.007 RW.009 Kelurahan
Saruni Kecamatan Majadari - Pandeglang

Untuk mengambil berkas / persyaratan saya yang dipinjam oleh Bank bjb Cabang Pandeglang untuk
memudahkan mencari dukumen dengan ini saya sampaikan No. Ponjaman : 1171016000433.

Demikian surat kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian
dan kerjasamanya saya ucapkan banyak terima kasih.

Yang Diberi Kuasa : Yang Memberi Kuasa :

WIWI WIDIYANTHI NOVITA MOKHAMAD IRAWAN.

 KETUA RUKUN WARGA 012 KAMPUNG CIWASIAT
KELURAHAN PANDEGLANG KECAMATAN PANDEGLANG
KABUPATEN PANDEGLANG
Alamat : Jln Ciwasiat No.36 RT.001/RW.012 Pandeglang - 42213

Pandeglang, 04 Januari 2021

Nomor : 01/RT.012.CWST/I/2021
Lampiran : -,-
Perihal : Surat Pengantar penandatangan Kepada :
Poposal Dana Hibah MDTA Yth. Bapak Lurah Pandeglang
AR-ROHMAN Pandeglang TA. Di -
2021. PANDEGLANG.

Sehubungan dengan adanya Guru MDTA Ar-Rohman Pandeglang yang

beralamat di RT.002 RW.012 Ciwasiat Kelurahan Pandeglang, Kecamatan
Pandeglang Kabupaten Pandeglang yang akan mengajukan proposal Dana Hibah
MDTA Ar-Rohman Pandeglang, dengan data sebagai berikut :

- N a m a :EMUN
- TempatTanggalLahir : Pandeglang, 09 Desember 1969
- Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga / Guru MDTA AR-Rohman
Pandeglang
- Status :Kawin
- Alamat : Kp.Cilaja RT.001/006 Kelurahan Majasari-Pandeglang.

Demikian pengantar ini kami sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak
Lurah Pandeglang menanda tangani pengajuan proposal tersebut diatas kami
menghaturkan banyak terima kasih.-

:
Ketua RW.012 Ciwasiat Pandeglang.

MOKHAMAD IRAWAN.