DATA PESERTA DIKLAT …………………………………………………………………………………

DI BALAI DIKLAT KEAGAMAAN ( BDK ) MEDAN

DARI KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MANDAILING NATAL
TAHUN 2022

STATUS PEGAWAI : PNS / Non PNS *

SATUAN KERJA : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Mandailing Natal (PMA 19 Tahun
2019)
NIP/NIK : 197806132022212022
NAMA LENGKAP ( dengan gelar ) : IDA SUMARTI, S.Pd.I.
TEMPAT LAHIR : SEI RAMPAH
TANGGAL LAHIR : 13 JUNI 1978
PANGKAT/GOL : IX
JABATAN : AHLI PERTAMA – GURU AQIDAH AKHLAK
TEMPAT TUGAS : MAN 1 MANDAILING NATAL
SPESIALISASI MATA PELAJARAN ( khusus guru ) : AQIDAH AKHLAK
NPWP : 84.686.784.4-118.000
NO REKENING : 0637.01.009459.50.8
NAMA PEMILIK REKENING : IDA SUMARTI, S.Pd.I.
NAMA BANK / CABANG : BRI/ KC Panyabungan
PEND.TERAKHIR : S-1 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
NAMA SEKOLAH / PERG.TINGGI : SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI PADANG SIDEMPUAN
JURUSAN / FAKULTAS : PENDIDIKAN AGAMA ISLAM/ TARBIYAH
TAHUN LULUS : 2003
AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
TELEPON / HP : 082294560401
E MAIL AKTIF : idasumantri17@gmail.com
STATUS KAWIN : KAWIN
ALAMAT KANTOR / TEMPAT TUGAS : JL. LINTAS MEDAN-PADANG KM.7 DALAN LIDANG, PANYABUNGAN KOTA
ALAMAT RUMAH : DESA HAYU RAJA KEC. PANYABUNGAN SELATAN
PROVINSI : Sumatera Utara
KABUPATEN : Mandailing Natal
KECAMATAN : PANYABUNGAN SELATAN
KODE POS : 22952

*) pilih salah satu

Kab. Mandailing Natal,………………………2022

Peserta Diklat

SURAT PERNYATAAN KERSEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang di tetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan..................................pada Balai
Pendidikan dan Pelatihan Keagamaan Medan Tahun 2022,saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : .................................................................

NIP : .................................................................
Jabatan : .................................................................
Unit Kerja : .................................................................

Menyatakan bersedia untuk mengikuti pelatihan tersebut hingga berakhirnya pelaksanaan serta memenuhi segala
ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan Pelatihan tersebut.Apabila di kemudian hari ternyata saya ingkar terhadap
surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini,maka saya bersedia di tuntut secara hukum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun untuk dapat
dipergunakan sebagaiman mestinya.

Kab. Mandailing Natal, Oktober

2022
Yang menyatakan

Materai
Rp.10.000

NIP................................