SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat,Tgl. Lahir :
NIP :
Pangkat/Jabatan :
NUPTK :
NPK :
NRG :
Tunjangan/bulan :
Nama Madrasah :
Alamat Madrasah :
Menyatakan bahwa saya :
1. Benar-benar telah melaksanakan tugas mengajar pada …………..…(diisi nama Madrasah)
Kecamatan ……..………….…..(diisi kecamatan tempat tugas);
2. Memenuhi beban kerja minimal sebanyak 24 (dua puluh empat) jam tatap muka (JTM)
dalam seminggu tertuang dalam SKMT Semester Ganjil Tahun Pelajaran 2022/2023 yang
tertuang dalam SIMPATIKA ;
3. Tidak menerima tunjangan lain yang berasal dari APBN/APBD diluar Kementerian Agama;
4. Bertangung jawab penuh atas Penerimaan Pembayaran Tunjangan Profesi Guru Periode
Oktober s/d Desember 2022;
5. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar,maka saya bersedia diberikan sanksi
hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku dan bersedia mengembalikan
sebagian/seluruh tunjangan profesi yang saya terima ke rekening Kas Negara.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Bondowoso, Desember 2022

Mengesahkan
Kepala ……………… Yang membuat Pernyataan,
Materai 10.000,-

………………….… ……..………………
NIP. NIP.
 LEMBAR CEKLIST
BERKAS PENCAIRAN TUNJANGAN SERTIFIKASI GURU
PERIODE OKTOBER s/d DESEMBER 2022

NAMA GURU : …………………………………..

NO HP : …………………………………..
NAMA LEMBAGA : …………………………………..
ALAMAT LEMBAGA : …………………………………..
KECAMATAN : …………………………………..
KECAMATAN : …………………………………..
KABUPATEN : Bondowoso

BERKAS
NO JENIS BERKAS KURAN
ADA TIDAK
G
1 Cover
2 Lembar Cecklist Berkas
3 Lembar Ceklist Perangkat Guru
4 Surat Pernyataan Bermaterai 10.000
Asli Analisa Kelayakan Simpatika (SKAKPT) Oktober - Desember
5 2022
6 Asli SKMT (S29a) Semester Ganjil TP. 2022/2023
7 Asli SKBK (S29e) beserta lampiran, semester ganjil
TP. 2022/2023
Daftar Hadir bulan Oktober s/d Desember mengetahui
8 pengawas
9 Surat Cuti (Umroh, Haji, Melahirkan)
10 Foto copy rekening Bank (aktif)
11 Foto copy NPWP

Bondowoso, Desember 2022

Mengetahui
Pengawas Madrasah Kepala Madrasah
 ……………………….. ……………………….
NIP. NIP.

PEMBERKASAN
TUNJANGAN PROFESI GURU RA/MADRASAH
BAGI GURU PNS DAN GBPNS
PERIODE OKTOBER-DESEMBER 2022

LOGO MADRASAH

MADRASAH ……………………………..........................................
DESA ……………………. KECAMATAN……..………………
KABUPTEN BONDOWOSO

NAMA GURU :
TAHUN LULUS :
NUPTK :
NRG :
STATUS GURU (PNS/INPASSING
/ NON INPASSING
NOMOR HP :

Berkas Menggunakan map snell :

PNS : Warna Merah
Inpassing : Warna Hijau
Non Inpassing : Warna Kuning