BIODAT PESERTA

KURSUS PEMBINA PRAMUKA TINGKAT DASAR

KWARTIR RANTING WONOSALAM
KWARCAB DEMAK
TAHUN
2022

Nama
Utusan Kwarran/Gudep
Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin □ Laki-laki □ Permpuan
Agama
Alamat e-mail
Alamat Rumah

No HP
No Telp
Pekerjaan
Alamat Tempat Kerja

Telp
Jabatan di Gerakan Gugus Depan sebagai
Kwartir Ranting sebagai
Pramuka
Kwartir Cabang sebagai
Pangkalan / Sekolah
Pendidikan Umun Jenjang Tempat Tahun Lulus

Terakhir
No Kursus Tempat Tahun
1.
Kursus Yang Pernah 2.
3.
Diikuti
4.
5.

.................... , …………………........2022

Peserta,
 SURAT KESANGGUPAN PESERTA
KURSUS PEMBINA PRAMUKA TINGKAT DASAR
KWARTIR RANTING WONOSALAM
KWARCAB DEMAK
TAHUN 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Alamat :

Dengan ini saya menyatakan sanggup mengikuti dan mentaati segala

ketentuan kegiatan Kursus Pembina Pramuka Tingkat Dasar yang
diselenggarakan oleh Kwartir Cabang Demak di Kwartir Ranting Wonosalam
pada tanggal 22 s.d 26 Desember 2022. Apabila saya melanggar, maka saya
siap diberikan sangsi yang berlaku.

Demikian surat kesanggupan ini saya buat secara sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

........................., ...... Desember 2022

Peserta
 GERAKAN PRAMUKA
GUGUSDEPAN DEMAK 06. ........
GUGUSDEPAN DEMAK 06. ........
BERPANGKALAN PADA ..........(SD/MI/SMP/MTs.........).....
Alamat : ..............(isi alamat pangkalan)..............................

SURAT MANDAT
Nomor : ............................................

1. Dasar : Surat Gerakan Pramuka Kwartir Ranting Wonosalam nomor : 004/11.21.

06-R/KMD/2022 tanggal 7 Desember 2022 perihal edaran Permohonan
Peserta Pelatihan Pembina Kursus Mahir Dasar (KMD)

2. Gerakan Pramuka Gedup .....(isi nomor gudep).................. pangkalan......(isi

pangkalan sekolah)..........., memberikan mandat kepada :

Nama : ......................................
NTA : .......................................
TTL : ......................................
Jabatan : ......................................
Pangkalan : ......................................
Alamat Pangkalan : ......................................

Untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Pembina Kursus Mahir Dasar (KMD) Kwartir
Cabang Demak Tahun 2022 yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Kamis – Senin

Tanggal : 22 – 26 Desember 2022
Waktu : 07.00 – Selesai
Tempat : Aula Korwil Bidang Dikbud Kec. Wonosalam

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan kami sampaikan
terima kasih.

......................, ............................2022
Kepala Sekolah/Madrash
selaku Ka. Mabgus

..............................................
NTA. ......................................

*)isi format sesuai pangkalan, ubah warna merah menjadi hitam