FORMULIR

PENGENALAN BUDAYA AKADEMIK DAN KEMAHASISWAAN (PBAK)

PBAK 2022 UIN KHAS JEMBER

Nama : .............................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .............................................................................................................
Jenis Kelamin : .............................................................................................................
Status : .............................................................................................................
Umur : .............................................................................................................
No Telp. : .............................................................................................................
Alamat Lengkap : .............................................................................................................
.............................................................................................................
Asal Sekolah : .............................................................................................................
Tahun Lulus : .............................................................................................................
Jalur Tes Masuk : .............................................................................................................
Anak Ke- : .............................................................................................................
Jumlah Saudara : .............................................................................................................
Fakultas/Prodi : .............................................................................................................
Nama Ayah : .............................................................................................................
Nama Ibu : .............................................................................................................
No Telp. : .............................................................................................................
Pekerjaan Ayah : .............................................................................................................
Motto Hidup : .............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................

Jember,............................ 2022
Pendaftar
PAS
FOTO
3X4

( ............................................... )

 Diisi menggunakan huruf kapital dan sesuai dengan identitas diri masing-masing
 SURAT PERNYATAAN

Nama :
NIM :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Fakultas/ Prodi :

Dengan ditandatanganinya surat pernyataan ini, maka saya siap mengikuti segala
peraturan dan kegiatan PBAK 2022 dengan tema “Manisfesto Moderasi Beragama dalam
bernegara” yang diselenggarakan oleh Kabinet Adiwilaga Dewan Eksekutif Mahasiswa
Universitas 2022/2023 sampai selesai.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk

dipergunakan sebegaimana mestinya.

Jember, Agustus 2022

(.................................)
NIM.
 SURAT IZIN ORANG TUA

Dengan ini kami menyatakan bahwa :

Nama :
Prodi / Fakultas :
Tempat / Tgl Lahir :
Alamat :
No hp orang tua/wali : ....................................................... ( Wajib di isi )

Benar yang namanya tersebut diatas adalah anak kami, dan kami memberikan IZIN kepada
anak kami untuk mengikuti kegiatan Pengenalan Budaya Akademik Dan Kemahasiswaan
(PBAK) 2022 di Universitas Islam Negeri Kiai Haji Achmad Siddiq Jember.

Demikianlah Surat Izin ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Jember, …,……………......2022
Orang Tua/Wali

\
(..............................................)