SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON PANTARLIH DESA NANGGELENG

UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ............................................................................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Tempat, Tgl. Lahir/Usia : ............................................................................................................

Tahun Pekerjaan/Jabatan : ............................................................................................................

Alamat Domisili : ............................................................................................................

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pantarlih di Desa Nanggeleng Kecamatan Cipeundeuy
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Partarlih KPU Bandung Barat Kecamatan Cipeundeuy / PPS
Desa Nanggeleng *) ....................................................... Nomor ................................................. tanggal
26 Januari 2023. 

Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untukme menuhi ketentuan Pasal 50
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun2022tentang Pembentukan dan Tata Kerja Badan
Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum 2024.

Bandung Barat, ..... Januari 2023

Pendaftar

..........................................................
 SURAT PERNYATAAN
SEBAGAI CALON PANTARLIH DESA NANGGELENG
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ............................................................................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Tempat, Tgl. Lahir/Usia : ............................................................................................................

Tahun Pekerjaan/Jabatan : ............................................................................................................

Alamat Domisili : ............................................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih
(Pantarlih) Desa Nanggeleng :

1. tidak menjadi anggota partai politik.

2. sehat secara rohani.
3. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi pesertaPemiluatau Pemilihan
pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihanpalingsingkatdalam 5 (lima) tahun terakhir.
4. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
5. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalammembaca, menulisdanberhitung; dan
6. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat Petugas Pemutakhiran Data Pemilih (Pantarlih) Desa Nanggeleng.

Bandung Barat , ..... Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

(.....................................................)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH
KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN CIPEUNDEUY
DESA NANGGELENG

1. Nama Lengkap : ....................................................................

2. Jenis Kelamin : ....................................................................
3. Tempat, Tgl. Lahir / Usia : ....................................................................
4. Pekerjaan/Jabatan : ....................................................................
5. Alamat : ....................................................................
6. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin : ....................................................................
b. Nama Isteri/Suami : ....................................................................
c. Jumlah Anak : ....................................................................

7. Riwayat Pendidikan :
a. SD : ....................................................................
b. SMP : ....................................................................
c. SMA/SMK : ....................................................................
d. Diploma : ....................................................................
e. Sarjana : ....................................................................
8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan :
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
b. Non Kepemiluan :
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
 ............................................................................................................................
............................................................................................................................

9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan :
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
b. Non Kepemiluan :
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
10. Pengalaman Organisasi :
............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
11. Lain-lain :
............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat Calon Petugas Pemutahiran Data Pemilih (Pantarlih).

Bandung Barat, ....... Januari 2023

Yang membuat,

( ............................ )