SURAT MANDAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................

Tempat tanggal Lahir : .......................................................

Umur : .......................................................

Pendidikan : .......................................................

Pekerjaan : .......................................................

Alamat : .......................................................

Memberi Mandat penuh kepada Nama - nama yang dibawah ini, untuk menyaksikan
dan perhitungan suara dalam rangka Pelaksanaan Pemilihan Kepala
Desa ....................................... Kecamatan................................. Periode Tahun
2019- 2025, kepada :

1. Nama : .......................................................
Tempat tanggal Lahir : .......................................................
Umur : .......................................................
Pendidikan : .......................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

2. Nama : .......................................................
Tempat tanggal Lahir : .......................................................
Umur : .......................................................
Pendidikan : .......................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................,

Demikian agar yang berkepentingan menjadi maklum, dan kami

ucapakan terima kasih.

..............................,2019
YANG DIBERI MANDAT YANG MEMBERI MANDAT

materai Rp 6000

.................................................. ................................................