FORMULIR PENDAFTARAN

ANGGOTA KOPERASI KONSUMEN PENDAMPING DESA

Nomor anggota (diisi pengurus)

Yang bertandatangan di bawah ini :

1 NAMA : ……………………………………………………………………………………………
2 POSISI : ……………………………………………………………………………………………
3 ALAMAT TINGGAL : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
4 NO. REKENING : ……………………………………………………………………………………………
5 NO. SPK : ……………………………………………………………………………………………

mengajukan permohonan untuk menjadi Anggota Koperasi Konsumen Pendamping Desa (KOPPIDES)
Jawa Barat. Saya bersedia menaati Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga, Pola kebijkan Pengurus
serta peraturan lain yang berlaku pada Koperasi Konsumen Pendamping Desa (KOPPIDES) Jawa Barat
dengan penuh tanggung jawab.

Bersama formulir permohonan ini, saya sertakan penyetoran pertama anggota baru yang terdiri dari :

1. Simpanan Pokok : Rp. …………………………………………………………………………………………………..

2. Simpanan Wajib : Rp. …………………………………………………………………………………………………..
3. Simpanan sukarela : Rp. …………………………………………………………………………………………………..
Jumlah : Rp. …………………………………………………………………………………………………..
(Terbilang : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………)

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian yang diberikan, saya
ucapkan terima kasih.

………………………..,………………………………..2020

Pemohon

( )