LEMBAGA PEMBANGUNAN INDUSTRI PEMBINAAN MALAYSIA

PERAKUAN PERWAKILAN

Adalah saya .... No Kad

Pengenalan ... yang telah didaftarkan oleh CIDB sebagai Pemilik
/ Pengarah Syarikat bagi Syarikat ....
No Perakuan Pendaftaran Kontraktor . mengaku bahawa saya
telah mewakilkan urusan berikut:

Mengemukakan permohonan baru / pembaharuan / perubahan butir-butir

maklumat Pendaftaran Personel Binaan

Mengambil Kad Pendaftaran Personel Binaan

Lain-lain (nyatakan):


kepada ......
No Kad Pengenalan ....

Saya juga mengaku bahawa perakuan ini dibuat atas kesedaran dan kerelaan saya dan
saya bersetuju untuk bertanggungjawab sepenuhnya atas pengakuan dan perwakilan
ini. Saya juga bersetuju akan melindungi CIDB dari sebarang tindakan yang berpunca
dari kesilapan atau tindakan saya.

Pemilik / Pengarah Syarikat: Wakil Syarikat:

Tandatangan: Tandatangan:
Nama :. Nama :.
No K/P :. No K/P :
Tarikh :. Tarikh :
No. Tel :