Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : …………………………………………………………
Nomor KTP : …………………………………………………………
Tempat / Tgl lahir : …………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa memang benar perusahaan sebagai berikut :

Nama Pemilik : ………………………………………………………..


Nama Perusahaan : ………………………………………………………..
Alamat Pemilik : ……………………………………………………….
Alamat Perusahaan : ……………………………………………………….
Bidang Usaha : ……………………………………………………….

Saya berika hak pakai / hak sewa atas bangunan yang saya miliki dengan legalitas sebagai
berikut :

Atas nama : ……………………………………………………….


Nomor / Tgl IMB : ……………………………………………………….
Lokasi Bangunan : ……………………………………………………….
Peruntuk Bangunan : ……………………………………………………….

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

……..………………………
Yang Membuat Pernyataan

Anda mungkin juga menyukai