Anda di halaman 1dari 1

F.PT-01.

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ……………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………..
Nomor KTP : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………

Dengan ini memberikan kuasa kepada :


Nama : ……………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………..
Nomor KTP : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..

Untuk pengurusan pembuatan izin……………………………………………………………………………


Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan seba
gaimana mestinya.

….…………………………….2023
PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

Materai 10.000

(.………………………….) (.………………………..)

Anda mungkin juga menyukai