SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………..,
………………………………………………..
NIK : ………………………………………………..
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.
Dengan ini memberikan kuasa kepada,
Nama : ………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………..
………………………………………………..
NIK : ………………………………………………..
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

Untuk mengurus perpanjangan STNK motor 5 tahunan milik dan atas nama Pemberi Kuasa di
Kantor Samsat dengan spesifikasi berikut.
No. Polisi : ………………………………………………..
Nama : ………………………………………………..
Merk/ Tipe : ………………………………………………..
Tahun Pembuatan : ………………………………………………..
Nomor Rangka : ………………………………………………..
Nomor Mesin : ………………………………………………..
Demikian surat kuasa ini saya buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Gresik, ……………… 2024

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

MATERAI
10.000

(………………………………....) (………………………………....)