SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………

Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………

Tanda Pengenal : KTP No. ……………………………………

Alamat : ………………………………………………

(Selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”). 

Dengan ini menyatakan, bahwa saya sebagai pemberi kuasa pemilik kendaraan roda dua,
telah memberikan kuasa dan wewenang kepada penerima kuasa dengan identitas sebagai
berikut :
………………………………………………………………………………………….

Nama : ………………………………………………

Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………

Tanda Pengenal : KTP No. ……………………………………

Alamat : ………………………………………………

(Selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”). 

KHUSUS

Untuk melakukan pembayaran pajak sepeda motor sampai selesai pada instansi yang
berwenang dengan detail sepeda motor sebagai berikut :

Atas Nama : …………………..

No. Polisi : …………………..

Merk/Type :…………………..

No. Rangka :…………………..

No. Mesin : …………………..

No. BPKB :…………………..

Jakarta, 7 November 2017

 Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai

Rp. 6.000;

(Nama Penerima Kuasa) (Nama Pemberi kuasa)