SURAT PERNYATAAN

Kepada :

Yth. PT. HM Sampoerna (sesuaikan dengan perusahaan yang ditagih)

Surat ini dibuat sehubungan dengan order pembelian jasa no. 45xxxxxx tanggal xxxxxx

Bersama ini kami PT. xxxx menyatakan bahwa :

1. Kami telah memenuhi secara penuh syarat-syarat dan ketentuan yang dimuat dalam order
pembelian untuk pembayaran pajak, maupun pembayaran lainnya sesuai dengan ketentuan
hukum dan perundang-undangan yang berlaku.
2. Kami telah berusaha untuk mendapatkan ijin pemasangan reklame yang disyaratkan hukum dan
perundang-undangan yang berlaku sehubungan dengan reklame-reklame PT. HM Sampoerna
yang termasuk dalam order pembelian, namun untuk .. (isi dengan jenis reklame)
di (alamat/tempat pemasangan) kami tidak bisa mendapatkan ijinnya
karena. (alasan tergantung keadaan yang terjadi). Kami menjamin
berdirinya reklame sesuai periode PO yakni dari xxxx hingga xxxx
3. Kami bertanggung jawab penuh dan membebaskan PT. HM Sampoerna atas segala akibat dan
kerugian yang timbul atau mungkin timbul apabila pernyataan dalam surat ini tidak benar.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

PT XX

materai

Nama Terang
Jabatan