SURAT PERNYATAAN

(PRAKTIK KERJA LAPANGAN/ MAGANG)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

 Nama: ……………………………………………………
 No. Identitas (KTP/SIM) ……………………………………………………
 Alamat Rumah: ……………………………………………………
 Nomor Telepon Rumah ……………………………………………………
 No HP ……………………………………………………
 Institusi (Perguruan Tinggi): ……………………………………………………
 Fakultas/Jurusan ……………………………………………………
 Alamat Institusi (Perguruan Tinggi): ……………………………………………………
 Penanggung Jawab di Institusi: ……………………………………………………
- Nama Dosen Penanggung Jawab: ……………………………………………………
- Jabatan Dosen Penanggung Jawab: ……………………………………………………
- No. Hp Dosen Penanggung Jawab: ……………………………………………………

Menghadap Pejabat di PT Bank Syariah Indonesia, Tbk. (Group Head, Regional CEO,
Branch Manager, atau Sub Branch Manager):
 Nama: ……………………………………………………
 NIP ……………………………………………………
 Jabatan ……………………………………………………
 Unit Kerja: ……………………………………………………

Dalam rangka melaksanakan praktik kerja lapangan/ magang

Di KP/KC/KCP: ……………………………. ………………………………………….

Tanggal: ……………………………. ………………………………………….
Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup untuk memenuhi ketentuan-ketentuan
sebagai berikut:
1. Bahwa tujuan praktik kerja lapangan/ magang ini adalah semata-mata untuk
kepentingan ilmiah dan tidak akan mempergunakannya kecuali untuk kepentingan
tersebut serta bersedia untuk tetap merahasiakan setiap informasi yang diperoleh dari PT
Bank Syariah Indonesia dan pihak-pihak yang berkepentingan.
2. Tidak melanggar ketentuan menyangkut rahasia Bank sesuai dengan Undang-
Undang No.10 tahun 1998 serta ketentuan intern PT Bank Syariah Indonesia, Tbk. .
3. Tidak meminjam maupun mengcopy atau menyalin dalam bentuk apapun data yang
berkaitan dengan rahasia Bank maupun strategi bisnis yang bersifat rahasia.
4. Materi praktik kerja lapangan/ magang harus memiliki korelasi dan relevan dengan
kegiatan PT Bank Syariah Indonesia, Tbk. dan tidak menyangkut hal-hal yang bersifat
rawan dan akan membahayakan kepentingan serta keamanan PT Bank Syariah
Indonesia, Tbk.
5. Dalam pelaksanaan praktik kerja lapangan/ magang tidak mengganggu kegiatan
operasional Group/Regional Office/KC/KCP tempat praktik kerja lapangan/ magang
dilaksanakan.
Halaman 1
Paraf
dari 2
6. PT Bank Syariah Indonesia, Tbk. berwenang untuk menerbitkan surat keterangan
praktik kerja lapangan/ magang setelah sebelumnya melakukan penelitian dan
pengkajian serta telah menyakini bahwa praktik kerja lapangan/ magang tidak
menyimpang dan merugikan kepentingan PT Bank Syariah Indonesia.
7. PT Bank Syariah Indonesia, Tbk. berhak untuk melaporkan segala aktifitas &
kegiatan yang dilaksanakan oleh peserta praktik kerja lapangan/ magang kepada
penanggung jawab di Institusi (Perguruan Tinggi/Universitas) peserta praktik kerja
lapangan/ magang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun
paksaan dari dari pihak manapun. Selanjutnya apabila dikemudian hari ternyata terdapat
penyimpangan atas pelaksanaan pernyataan-pernyataan yang telah saya buat tersebut di
atas, maka saya bersedia untuk menerima sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.

……………….., …………….. Menyetujui,

Institusi/Perguruan Tinggi:
Yang Membuat Pernyataan, …………………………………………..

……………………………….. Nama: …………………..

Jabatan: …………………..

Mengetahui,
PT Bank Syariah Indonesia, Tbk.
…………… (Unit Kerja) ………………

Nama: ………………………………………
Jabatan: ……………………………………

Halaman 2
Paraf
dari 2