SURAT AKUAN STATUTORI

Saya (NAMA PENUH) agi pihak (NAMA SYARIKAT) yang beralamat

……………………………………. (ALAMAT SYARIKAT)………... dengan ini bersumpah bahawa :

- Saya/Kami adalah kontraktor dengan (NAMA AGENSI) untuk'TAJUK PROJEK'

- No. Kontrak (NO KONTRAK)

- Saya/Kami telah menyiapkan kerja kontrak yang tersebut di atas dengan

sempurnanya dan memuaskan hati Pegawai Penguasa (NAMA AGENSI)

- Pekerja-pekerja yang telah diambil oleh saya/kami di tempat kerja, termasuk

pekerja-pekerja yang diambil oleh sub-kontraktor samada dinamakan atau
selainnya (termasuk sub-kontraktor atau buruh sahaja ) telah menerima upah
yang sepatutnya dibayar atau caruman di bawah Akta Keselamatan Sosial
Pekerja, Akta Kumpulan Wang Simpanan Pekerja dan mana-mana undang-
undang lain yang berkenaan dengan pengambilan kerja, pekerja telah dibayar.

Dan saya/kami membuat Surat Akuan ini dengan penuh kepercayaan bahawa apa-apa yang
tersebut di dalamnya adalah benar serta menurut undang-undang Surat Akuan 1960.

Dibuat dan sebenar-benarnya )

Diakui oleh ……………………………………. )
Di ___(daerah)__ dalam Negeri_____ pada )
Tarikh : ) …………………………………………………………….
) Tandatangan dan Cop Kontraktor
)

Di hadapan saya,

……………………………………………………………….
(Tandatangan Yang Dipertua Mahkamah,
Pesuruhjaya Sumpah)