600-1/2/63/19
Saya/Kami ……………………...…………………………………………………………...
(No.K.P) ...……………..……..……………………………………………………………..…
dan beralamat di ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
………….……………………………………………………………………………………….
dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa :-
Di hadapan saya,
..........................................................
(Hakim Mahkamah Sesyen/Majistret
/Pesuruhjaya Sumpah)