SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini saya Ahli Waris dari Almarhum/Almarhumah ...............................
menyatakan dengan sebenarnya serta sanggup mengangkat sumpah bahwa Almarhum/Almarhumah
............................... bertempat tinggal terakhir di Negeri .............., telah meninggal dunia pada
tanggal .................. di Negeri .................. sesuai Akte Kematian/Surat Keterangan Kematian
Nomor : ......................... Tanggal......................., semasa hidupnya Almarhum menikah sah
dengan ............................... yang saat ini masih hidup/telah meninggal dunia dan dari hasil perkawinan
mereka, telah lahir …. (….) orang anak yaitu :
1. ............................... umur ….. tahun
2. ............................... umur …. tahun
3. ............................... umur …. tahun
4. ............................... umur … tahun
Saya ….. (…...) orang istri/suami dan ke – …. (……) orang anak adalah satu satunya ahli waris dari
Almarhum …………………………… tidak ada ada ahli waris lain, selain kami tersebut diatas.
Demikian Surat Keterangan Waris ini kami buat dengan sungguh dan benar apabila dikemudian
hari ternyata Keterangan ini tidak benar kami bersedia dituntut baik secara pidana maupun perdata karena
memberikan keterangan palsu.

Negeri ………………, …………… 2022

YANG MENYATAKAN
AHLI WARIS
`

Saksi – saksi 1. ............................... (....................)

2. ............................... (....................)
1. .................... (…….…..) 3. ............................... (....................)
4. ............................... (....................)
2. ..................... (…...…....) 5. ............................... (....................)

Mengesahkan Tanda Tangan Mengetahui;

Kepala Pemerintah Negeri ............... Kepala Pemerintah Negeri …………….
Kepala Wilayah Kecamatan ……………..

……………………………. ………………………………
NIP. ………………………
 SURAT PERNYATAAN WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami para Ahli Waris dari Almarhum/Almarhumah
………………………. sebagaimana dimaksud dalam surat Keterangan Ahli Waris
tanggal .............................. dengan ini menyatakan bahwa Almarhum/Almarhumah ……………………….
semasa hidup ada mempunyai 1 (satu) bidang tanah pekarangan terletak di Negeri .....................,
Kecamatan Amahai, Kabupaten Maluku Tengah seluas ± ....................... M 2 sebagaimana dimaksud dalam
Surat ......................... / Sertipikat Tanah Nomor Hak Milik ........................... Bahwa kami telah sepakat
untuk bidang tanah tersebut diserahkan seluruhnya kepada ibu/saudara kami kami yang bernama
.......................................... umur …… tahun, dengan batas-batas:

- Sebelah utara dengan : ……………………………

- Sebelah timur dengan : ……………………………
- Sebelah barat dengan : ……………………………
- Sebelah selatan dengan : ……………………………

Dengan demikian segala sesuatu yang berhubungan dengan bidang tanah tersebut sudah menjadi hak dan
kewajiban dari ……………………………

Demikian Surat Pernyataan Waris ini kami buat dengan sungguh dan benar tanpa ada paksaan dari
siapapun. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar kami bersedia dituntut sesuai ketentuan yang
berlaku.

Negeri ………….., ………………….. 2022

YANG MENYATAHAN
PARA AHLI WARIS

Mengetahui; 1. …………………………… (....................)

Kepala Pemerintah Negeri ..........................
2. …………………………… (....................)
3. …………………………… (....................)
4. …………………………… (....................)
………………………….