Bahwa kami benar sebagai Ahli waris dari ..................................... dan benar beliau memiliki
kekayaan berupa tanah seluas kurang lebih ………………. m2 yang terletak
di ……………………….. …….. C Desa/Persil *) nomor ………………………….. Dengan SPPT
nomor ………………..………….................. (Luas dalam SPPT .............,M2).
Adapun batas-batas tanah tersebut sebagai berikut :
Selanjutnya kami pun menyetujui untuk diproses pengalihan hak atas tanah melalui Waris kepada
………………………………..
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dijadikan bukti apabila
dikemudian hari diperlukan.
Jetis, ………………….
Ahli Waris
1. ............................................................. ...................................
2. ............................................................. ...................................
3. ............................................................. ...................................
4. ............................................................. ...................................
5. ............................................................. ...................................