BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

NOMOR : ..................

Pekerjaan : Pembangunan Jalan Desa Cininggul – Ciwaru RW.03 -02

Pada hari ini..... tanggal..... bulan..... tahun.......... pada pukul..... bertempat di........, kami
yang bertanda tangan di bawah ini secara bersama-sama telah melakukan pemeriksaan
atas pekerjaan......... yang telah dikerjakan secara swakelola dengan uraian sebagai
berikut:

1. Lokasi Pekerjaan : Kp.Cininggul RW.03 dan Kp.Ciwaru RW.02

2. Volume Pekerjaan : 500 x 2,5 x 0,10 M3
3. Jumlah Biaya yang : Rp. ......................... (.........................)
dipergunakan (total
dengan swadaya)

Rapat dipimpin oleh Tim Pembina dan Pengawas Kecamatan Cipeundeuy dan Ketua Tim
Pengelola Kegiatan……..............; Penanggungjawab teknis pelaksana pekerjaan (untuk
pekerjaan konstruksi) dengan hasil sebagai berikut :

a. Masa Pelaksanaan 10 (Sepuluh) hari kalender

b. Jumlah tenaga kerja yang digunakan ....... orang yang terdiri dari yang diberi upah ....
org, swadaya ...... org
c. Jumlah biaya dari APBDes Rp. ............... (....................)
d. Jumlah perkiraan biaya swadaya Rp. ................ (...................................)

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

TIM PENGELOLA KEGIATAN TIM PEMBINA DAN PENGAWAS

KETUA,
1. Nama /Ketua/Nip 1. .....ttd.......
2. Nama/Sekretaris/Nip 2. .....ttd......
Nama Lengkap 3. Nama/Anggota/Nip 3. .....ttd.....
Kaur ...........

Mengetahui,
Kepala Desa Ciharashas
selaku
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa

JAPAR SIDIK,ST

\
 NOTA KESEPAKATAN
Nomor : ........ /RW.... / ...... / 20....

Warga Masyarakat .................................................................... Desa Ciharashas Kecamatan

Cipeundeuy Kabupaten Bandung Barat dengan ini menerima dan menyepakati kesepaksebagai berikut :
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

Demikian Nota Kesepakatan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam musyawarah antara.

Ciharashas, 14 Februari 2017

KETUA RT.01/14 KETUA RT.02/14 KETUA RT.03/14

AJAT AHMAD S.P CECE

KARANG TARUNA RW.07 KARANG TARUNA RW.14 KETUA RW.07 KP.SUKAMANAH

IWAN HERIYANTO NANA

MENGETAHUI
KETUA RW.14 KP.TUGU KEPALA DESA CIHARASHAS

AJID SUDRAJAT JAPAR SIDIK,ST

 BERITA ACARA
HASIL MUSYAWARAH WARGA
Nomor : ...... / RW.07 / VII / 2017
Nomor : ...... / RW.14 / VII / 2017

Pada hari ini Senin tanggal tiga bulan Juli Tahun Dua Ribu Tujuh Belas bertempat di
Kantor Balai Desa Ciharashas Kami yang bertanda tangan di bawah ini warga
masyarakat di lingkungan Kampung Sukamanah RW.07 dan Kampung Tugu RW.14
Desa Ciharashas Kecamatan Cipeundeuy Kabupaten Bandung Barat menyepakati
kesepakatan hasil musyawarah sebagai berikut :
1. Warga meminta kepada Pihak Perusahaan PT.SUJA untuk dapat memfasilitasi
permohonan warga kepada Suflier Sekam yang menyuplai sekam kepada
PT.SUJA Farm Cirata;
2. Warga meminta besaran Donasi dari Suflier Sekam sebesar Rp.500,-/karung
dan donasi tersebut akan dipergunakan sebesar-besarnya untuk kepentingan
warga masyarakat di lingkungan Kampung Sukamanah RW.07 dan Kampung
Tugu RW.14;
3. Warga Masyarakat siap mengadakan musyawarah dengan pihak Suflier dan
membuat satu nota kesepakatan yang menguntungkan bagi kedua belah pihak;
4. Donasi dapat dibayarkan paling lama per tiga bulan.

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

KETUA RT.01/14 KETUA RT.02/14 KETUA RT.03/14

AJAT AHMAD S.P CECE

KARANG TARUNA RW.07 KARANG TARUNA RW.14

IWAN HERIYANTO

KETUA RW.14 KP.TUGU KETUA RW.07 KP.SUKAMANAH

AJID SUDRAJAT NANA

MENGETAHUI;
KEPALA DESA CIHARASHAS

JAPAR SIDIK,ST
 DAFTAR HADIR
Hari :……………………………………….
Tanggal :……………………………………….
Waktu/Jam : …...........................................
Tempat :……………………………………….

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

 Ciharashas,03 Juli 2017

KETUA RT.01/14 KETUA RT.02/14 KETUA RT.03/14

AJAT AHMAD S.P CECE

KARANG TARUNA RW.07 KARANG TARUNA RW.14

IWAN HERIYANTO

KETUA RW.14 KP.TUGU KETUA RW.07 KP.SUKAMANAH

AJID SUDRAJAT NANA

MENGETAHUI;
KEPALA DESA CIHARASHAS

JAPAR SIDIK,ST
 BERITA ACARA PENGUKURAN TANAH

Berita Acara Pengukuran Tanah (“Berita Acara”) ini dibuat dan ditanda-tangani di
________________, pada hari ini ________, tanggal __ ___________ ____, oleh dan diantara:
(1) Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Alamat :

Nomor K.T.P :

-selanjutnya ini disebut sebagai “Pihak Pertama”

(2) Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Alamat :

Nomor K.T.P :

-selanjutnya disebut sebagai “Pihak Kedua”

Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama selanjutnya disebut sebagai “Para Pihak”.
Para Pihak dengan ini menerangkan dan menyatakan sebagai berikut:

1. Bahwa, Pihak Pertama adalah pemilik atas tanah yang belum terdaftar, yang hak
penguasaannya dibuktikan dengan Surat ______________ Nomor ___________ tanggal __
___________ _____, yang secara fisik terletak di Kelurahan ____________, Kecamatan
___________, Kabupaten _____________, Propinsi _________________ (“Tanah”);
2. Bahwa, Pihak Kedua bermaksud untuk membeli Tanah tersebut dari Pihak Pertama;
3. Bahwa, Para Pihak telah sepakat untuk melakukan jual beli Tanah berdasarkan Perjanjian
diantara Para Pihak yang dibuat pada tanggal ___________ (“Perjanjian”);
4. Bahwa, berdasarkan Perjanjian tersebut, Para Pihak wajib untuk melakukan pengukuran luas
atas Tanah sebagai patokan untuk menentukan Harga Tanah, pengukuran mana wajib
dilakukan dengan suatu Berita Acara;
5. Bahwa, pada hari ini Para Pihak telah melakukan pengukuran Tanah tersebut sebagaimana
dimaksud dalam Perjanjian dengan hasil pengukuran sebagai berikut:
Lokasi Tanah terletak di:
 Desa/Kelurahan : ______________________________
 Kecamatan : ______________________________
 Kabupaten : ______________________________
 Propinsi : ______________________________
 Keterangan lainnya : ______________________________
Total Luas Tanah : ___ m2 (_______________ meter persegi)
Batas-batas Tanah:
 Sebeluh Utara : Berbatasan dengan _____________
 Sebelah Selatan : Berbatasan dengan _____________
 Sebelah Barat : Berbatasan dengan _____________
 Sebelah Timur : Berbatasan dengan _____________
Demikian Berita Acara ini dibuat pada waktu dan tempat sebagaimana disebutkan pada bagian awal
Berita Acara ini dan menjadi satu kesatuan serta bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian,
dengan disaksikan oleh saksi-saksi yang namanya akan disebutkan pada bagian akhir Berita Acara
ini.
 Para Pihak,
Pihak Pertama Pihak Kedua

_____________ ______________

Saksi-saksi:
Saksi 1 Saksi 2
Saksi 3 Saksi 4

BERITA ACARA PEMASANGAN PATOK BATAS TANAH KAS

DESA
Pada hari ini Senin tanggal duapuluh delapan bulan Pebruari tahun duaribu sebelas kami Kepala
Desa beserta jajarannya telah memasang patok batas tanah kas Desa Kedunggede yang disaksikan oleh
unsur Lembaga Desa, antara lain BPD, LPMD, tokoh masyarakat serta pemilik tanah yang berbatasan
dengan tanah Kas Desa.
Tanah Kas Desa tersebut yang diperoleh dari pembelian oleh Pemerintah Daerah Kabupaten Banyumas
pada tahun 2009 miliknya saudara Wasran/ Sukmireja. disamping pemasangan patok batas tanah,
peserta yang hadir juga menyaksikan sebagian tanah kas Desa ada yang dituker dengan tanah pemilikan
yang berbatasan dengan tanah kas Desa dimaksud, karena posisi tanah yang ditukar, kalau tidak ditukar,
kurang efektif apabila tanah tersebut akan
digunakan untuk tempat tinggal/Perumahan.Adapun tanah yang ditukar antara lain, tanah milik sdr. Sri
Muhadi ditukar dengan tanah kas desa dan tanah kas desa milik sdr. Wasran/Sukmireja yang sama
luasnya hal ini dilakukan setelah dimusyawarahkan dengan semua pihak dan telah disepakati.
Adapun daftar hadir dari semua pihak, sebagaimana terlampir .
Demikian Berita Acara ini dibuat, sebagai dasar atau sebagai bukti otentik, apa bila, dikemudian
hari terjadi hal-hal yang tidak diinginkan.
Kedunggede, 28 Pebruari 2011
Kepala Desa Kedunggede

SARKUM HADISUNARSO
BERITA ACARA PENGUKURAN TANAH
Berita Acara Pengukuran Tanah (“Berita Acara”) ini dibuat dan ditanda-tangani
di________________, pada hari ini ________, tanggal __ ___________ ____, oleh dan
diantara
1) Nama :
2) Tempat/Tanggal Lahir :
3) Alamat :Nomor K.T.P :-selanjutnya dalam ini disebut sebagai “Pihak
Pertama”(2) Nama :Tempat / Tanggal Lahir :Alamat :Nomor K.T.P :-selanjutnya
dalam disebut sebagai “Pihak Kedua”Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara
bersama-sama selanjutnya disebut sebagai "ParaPihak". Para Pihak dengan ini
menerangkan dan menyatakan sebagai berikut:1. Bahwa, Pihak Pertama
adalah pemilik atas tanah yang belum terdaftar yang
hakpenguasaannya dibuktikan dengan Surat ______________ Nomor
___________tanggal __ ___________ _____, yang secara fisik terletak di Kelurahan
____________,Kecamatan ___________, Kabupaten _____________, Propinsi
_________________(“Tanah”);2. Bahwa, Pihak Kedua bermaksud untuk membeli
Tanah tersebut dari Pihak Pertama;3. Bahwa, Para Pihak telah sepakat
untuk melakukan jual beli Tanah berdasarkanPerjanjian diantara Para
Pihak yang dibuat pada tanggal ___________ (“Perjanjian”);
. Bahwa, berdasarkan Perjanjian tersebut, Para Pihak wajib untuk melakukan pengukuran
luas atas Tanah sebagai patokan untuk menentukan Harga Tanah, pengukuran mana
wajib dilakukan dengan suatu Berita Acara;
5. Bahwa, pada hari ini Para Pihak telah melakukan pengukuran Tanah tersebut
sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian dengan hasil pengukuran sebagai berikut:
a. Lokasi Tanah terletak di:
Desa/Kelurahan : _______________________________________
Kecamatan : _______________________________________
Kabupaten : _______________________________________
Propinsi : _______________________________________
Keterangan lainnya : _______________________________________
b. Total Luas Tanah : ___ m2 (_______________ meter persegi)
c. Batas-batas Tanah
Sebeluh Utara : Berbatasan dengan _____________
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan _____________
Sebelah Barat : Berbatasan dengan _____________
Sebelah Timur : Berbatasan dengan _____________
Demikian Berita Acara ini dibuat pada waktu dan tempat sebagaimana disebutkan pada
bagian awal Berita Acara ini dan menjadi satu kesatuan serta bagian yang tidak terpisahkan
dari Perjanjian, dengan disaksikan oleh saksi-saksi yang namanya akan disebutkan pada
bagian akhir Berita Acara ini.
Para Pihak,
Pihak Pertama Pihak Kedua
_____________ ______________
 BERITA ACARA
HASIL PENGUKURAN TANAH KAS DESA CIHARASHAS

Pada hari ini ..................... tanggal ............................ bulan ........................ tahun ......................................
kami Kepala Desa Ciharashas dan Kepala Desa Sukahaji beserta jajarannya telah memasang patok batas
tanah kas Desa Ciharashas yang disaksikan oleh unsur Lembaga Desa, antara lain;
1. BPD Ciharashas dan Desa Sukahaji,
2. Perangkat Desa Ciharashas dan Desa Sukahaji
3. LPM Desa Ciharashas dan Desa Sukahaji;
4. Tokoh Masyarakat Desa Ciharashas dan Desa Sukahaji;
5. Pemilik tanah yang berbatasan dengan tanah Kas Desa Ciharashas.
Tanah Kas Desa tersebut yang diperoleh dari hasil pemekaran Desa Sukahaji pada tahun 1983,pada hari
ini ,Pihak Pemerintah Desa Ciharashas dan Pemerintah Desa Sukahaji telah melakukan pengukuran
Tanah tersebut sebagaimana tercantum dalam berita acara hasil pengukuran sebagai berikut:
a. Lokasi Tanah terletak di :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Keterangan lainnya :
b. Total Luas Tanah : ________ m2 ( _________________________________ meter persegi)
c. Batas-batas Tanah
Sebeluh Utara : Berbatasan dengan _____________
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan _____________
Sebelah Barat : Berbatasan dengan _____________
Sebelah Timur : Berbatasan dengan _____________

Demikian Berita Acara ini dibuat, ini dibuat pada waktu dan tempat sebagaimana disebutkan dan
disaksikan oleh saksi-saksi yang namanya akan disebutkan pada bagian akhir Berita Acara ini. sebagai
dasar atau sebagai bukti otentik, apabila, dikemudian hari terjadi hal-hal yang tidak diinginkan.

Sukahaji , Oktober 2017

Kepala Desa Ciharashas Kepala Desa Sukahaji

JAPAR SIDIK,ST ACA BIN HUSEN

 SAKSI-SAKSI:

NO NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN

Sukahaji , Oktober 2017

Kepala Desa Ciharashas Kepala Desa Sukahaji

JAPAR SIDIK,ST ACA BIN HUSEN

 BERITA ACARA
HASIL PENGUKURAN JALAN
Nomor : …..…/…....../……../Kesra
Pada hari ini ..................... tanggal ............................ bulan ........................ tahun dua ribu delapan belas
Kami telah melaksanakan pengukuran ruas jalan yang akan direalisasikan melalui Anggaran Pendapatan
dan Belanja Desa (APBDes) Tahun Anggaran 2018.
Adapun hasil pengukuran jalan tersebut adalah sebagai berikut:
1. Lokasi Jalan : ……………………………………………………………………….
Desa : Ciharashas
Kecamatan : Cipeundeuy
Kabupaten : Bandung Barat
Provinsi : Jawa Barat
2. Luas Jalan
a. Panjang : …………. m
b. Lebar : …………. m
3. Jenis Pengerjaan : ……………………………………………………………………….
a. Ukuran : ……………………………………………………………………….
b. Volume : …………. m3

Demikian Berita Acara ini Kami dibuat dengan sebenarnya untuk dijadikan pedoman dasar pelaksanaan
pembangunan dan sebagai bukti pertanggungjawaban apabiladikemudian hari terjadi kekeliruan.

Ciharashas , ……………………….2017
Saksi Tim Pengukur

(……………………….) (……………………….)

Mengetahui ;
Kepala Desa Ciharashas

JAPAR SIDIK,ST