PENGURUS RT. 04 RW. 14 DS.

NGRINGO
KECAMATAN JATEN KABUPATEN KARANGANYAR
Alamat: Jl. Condro 170 Perum RC, Ngringo, Jaten, Karanganyar

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NO : 229 / 112 / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT 04 RW 14 Desa Ngringo

menerangkan bahwa :

Nama : Agustinus Sugiyanto

Tempat, tanggal Lahir : Surakarta, 14 Februari 1969
Agama : Katholik
NIK : 3313111402690002
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jalan Ayun-ayun No 227 Perumahan RC RT O4/RW 14 Ngringo,
Jaten, Karanganyar
adalah benar warga kami, telah meninggal dunia ;
Pada hari, tanggal : Sabtu, 14 Desember 2019
Sebab meninggal Dunia : Sakit
Di : rumah

Demikian surat keterangan kematian ini kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ngringo, 14 Desember 2019

Ketua RT 04 RW 14

(Drs H Kuswadi, M.Ag)

 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
NO :

Yang bertanda tangan dibawah ini ketua RT........ RW......... Kelurahan Pahandut
menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat, tanggal Lahir :
Agama :
NIK :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat :
adalah benar warga kami, Telah meninggal Dunia ;
Pada hari, tanggal :
Sebab meninggal Dunia :
Di :
Demikian surat keterangan kematian ini kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Palangka Raya, ................................
Ketua RT........RW............

(................................... )