PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH

DESA TANJUNG RAMAN

TABA PENANJUNG
Alamat : Desa Tanjung Raman Kec. Taba Penanjung Kab. Bengkulu Tengah 38388

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NO :

Yang bertanda tangan dibawah ini ketua RT........ RW......... Kelurahan

Pahandut menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat, tanggal Lahir :
Agama :
NIK :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat :
adalah benar warga kami, Telah meninggal Dunia ;
Pada hari, tanggal :
Sebab meninggal Dunia :
Di :
Demikian surat keterangan kematian ini kami buat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palangka Raya, ................................

Ketua RT........RW............

(................................... )

Tanjung Raman, 16 Desember 2022

Kepala Desa

ANGGI SEMBARA