KECAMATAN PATOKBEUSI
DESA RANCABANGO
Alamat : Jl. Raya Rancabango N0. 06 Patokbeusi - Subang 41263
Email : pemdesrancabango@gmail.com
Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Desa Rancabango Dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama : …………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………
Tempat/Tgl lahir : …………………………………………………………………
Jenis kelamin : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Bahwa benar nama tersebut diatas adalah warga Desa Rancabango, yang telah
melaporkan kepada kami bahwa nama tersebut telah pisah KK dari KK lama Dengan
Rancabango, …………………
Kepala Desa Rancabango
……………………………………