Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN PATOKBEUSI
DESA RANCABANGO
Alamat : Jl. Raya Rancabango N0. 06 Patokbeusi - Subang 41263
Email : pemdesrancabango@gmail.com

SURAT KETERANGAN PISAH KK


Nomor : 474/ -K. PEM/ /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Desa Rancabango Dengan ini menerangkan

bahwa :

Nama : …………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………
Tempat/Tgl lahir : …………………………………………………………………
Jenis kelamin : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………

Bahwa benar nama tersebut diatas adalah warga Desa Rancabango, yang telah

melaporkan kepada kami bahwa nama tersebut telah pisah KK dari KK lama Dengan

Nomor KK. ……………………………………………

Demikian surat keterangan ini di buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Rancabango, …………………
Kepala Desa Rancabango

……………………………………

Anda mungkin juga menyukai