PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN PATOKBEUSI
KEPALA DESA RANCABANGO
Jl. Raya Rancabango No. 06 Desa Rancabango Kec. Patokbeusi
Kode Pos 41263 email : pemdesrancabango@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN

Pada hari ini .................... tanggal ...................................... bulan ....................... tahun dua ribu dua
puluh satu, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. RASAM
Jabatan : KEPALA DESA RANCABANGO

Berdasarkan Keputusan Bupati Nomor KU.03.11/KEP.645-DPMD/2021 Tanggal 07

Desember 2021, Perubahan kedua atas keputusan bupati subang nomor
KU.03.11/KEP.255-DPMD/2021 Tentang Penetapan Bantuan Keuangan Khusus Kepada
Pemerintah Desa di Kabupaten Subang Tahun Anggaran 2021, dengan ini kami
menyatakan bahwa :

1. Bertanggung jawab terhadap penggunaan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa

Tahun 2021, untuk Paving Block Halaman SMP As Syifa Desa Rancabango Kec.
Patokbeusi Kab. Subang baik dalam perencanaan, pelaksanaan maupun pelaporan
sesuai dengan Keputusan Bupati Nomor KU.03.11/KEP.645-DPMD/2021 Tanggal 07
Desember 2021, Perubahan kedua atas keputusan bupati subang nomor
KU.03.11/KEP.255-DPMD/2021 Tentang Penetapan Bantuan Keuangan Khusus
Kepada Pemerintah Desa di Kabupaten Subang Tahun Anggaran 2021, dan akan
menggunakannya sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan sesuai peraturan
perundang-perundangan.
2. Bersedia menyampaikan Laporan Realisasi Penggunaan Dana Bantuan Kepada
Pemerintah Desa Tahun 2021, kepada Bupati Subang melalui Kaur keuangan Desa
Rancabango yang kami terima sebesar Rp. 75.000.000,- tebilang (tujuh puluh lima
juta rupiah),
3. Apabila kami tidak dapat memenuhi kewajiban sebagaimana tercantum pada butir 1
dan 2 diatas, maka segala akibat yang timbul atas penggunaan dana dimaksud baik
berupa akibat hukum ataupun akibat lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab
kami penerima dan penanggung jawab pengelolaan Alokasi Dana Desa tersebut.

Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar yang berkepentingan
menjadi maklum dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rancabango, ................................ 2021

Kepala Desa Rancabango

H. RASAM