KOP DISESUAIKAN 15.

73

PEMERINTAH KABUPATEN ...........,

KECAMATAN .....................
DESA ...........
Sekretariat : Jl. ....................... Desa ........... Kec ................ Kabupaten .........
Telp. ......... Kode Pos ............

Desa ................., .............................. 2022

Nomor : 412/ / /2022 Kepada

Sifat : Segera Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel up. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan
Aset Daerah
Perihal : Permohonan di - S E M A R A N G
Pencairan Dana

Berdasarkan Dokumen pelaksanaan Anggaran-Pejabat Pengelola

Keuangan Daerah (DPA-PPKD) Provinsi Jawa Tengah Nomor 01775/DPA/2022
Tanggal 15 Desember Tahun 2021 tentang Belanja Bantuan Keuangan kepada
Pemerintah Desa Tahun Anggaran 2022, dengan hormat bersama ini kami
sampaikan Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa
untuk Peningkatan Sarana Prasarana Perdesaan TA. 2022 di Desa XXXXXXX,
Kec XXXXXXX, Kab. XXXXXXX, Provinsi Jawa Tengah, yang akan digunakan
membiayai kegiatan pembangunan berupa Pembangunan Pengaspalan
jalan ....... (ditulis Lengkap sesuai DPA) dengan ukuran 850 m x 0,5 m x 0,7 m
terletak di Dusun XXXXXXX, Desa XXXXXXX Kec. XXXXXXX Kab. XXXXXXX,
dan akan dikerjakan dengan mengutamakan secara swakelola.
Adapun total biaya yang dibutuhkan sebesar Rp.220.000.000,- (dua
ratus juta rupiah) berasal dari swadaya masyarakat sebesar Rp. 20.000.000,- (dua
puluh juta rupiah) dan Bantuan APBD Provinsi Jawa Tengah sebesar Rp
200.000.000,- (dua ratus juta rupiah). (Rencana Penggunaan Dana /keterangan
penjelas kegiatan terlampir).

Sehubungan hal tersebut, kami mohon agar dana bantuan keuangan

kepada pemerintah desa untuk peningkatan sarana prasarana perdesaan dari
APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2022 sebesar Rp 200.000.000,-
(dua ratus juta rupiah) dapat ditransfer ke Rekening kami di :
Bank : Bank Jateng Cabang XXXXXXX
Nomor Rekening : 1-234-56789-1
Atas Nama : XXXXXXXXX (ditulis sesuai nama Buku Tabungan)
Nama Kades : XXXXXXXXX
Nama Bendahara : XXXXXXXXX

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya permohonan

ini disampaikan terima kasih.

Mengetahui :
Camat XXXXXXX Kepala Desa XXXXXXX

Ttd & Cap Ttd & Cap

Cap.
.................................. ..................................
............................
NIP...............................
NOMOR DPA NOMOR URUT PENCAIRAN

15.73

No. ......................

Kwitansi

Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang sebanyak : (dua ratus juta rupiah)

Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2022

untuk Kegiatan Peningkatan Sarana Prasarana Perdesaan
Berupa Pembangunan Pengaspalan jalan....... (ditulis Lengkap
sesuai DPA) Dusun XXXXXXX Desa XXXXXXX, Kec. XXXXXXX,
Kab. XXXXXXX.
No. Rekening : 1-234-56789-1, pada Bank Jateng Cabang
XXXXXXX

Desa Banjarharjo, 2022

Terbilang Rp.200.000.000,-

Mengetahui :

Kepala Desa XXXXXXX Bendahara Desa XXXXXXX

Cap materai

( XXXXXXX ) ( XXXXXXX )
KOP DISESUAIKAN

PEMERINTAH KABUPATEN ...........,

KECAMATAN .....................
DESA ...........
Sekretariat : Jl. ....................... Desa ........... Kec ................
Kabupaten .........
Telp. ......... Kode Pos ............

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KEPALA DESA
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : XXXXXX.
Pekerjaan : Kepala Desa XXXXXX
Alamat : XXXXXXX RT XX RW XX Kec XXXXXXX, Kab XXXXXXX
Telp./HP : 123 456 789 000

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

Desa sebesar Rp. 200.000.000,- (dua ratus juta rupiah) yang bersumber dari APBD Provinsi Jawa
Tengah Tahun 2022, akan dipergunakan untuk pembangunan sarana prasarana perdesaan berupa
Pembangunan Pengaspalan jalan ....... (ditulis Lengkap sesuai DPA).......... yang dikerjakan oleh
Pelaksana Kegiatan dengan mengutamakan secara swakelola, untuk itu kami sanggup :
1. Mencairkan dan Membuat Berita Acara Pencairan Dana
Bantuan Keuangan setelah dana dicairkan ;
2. Menyalurkan/menyerahkan dana bantuan keuangan kepada
Pelaksana kegiatan sesuai Rencana Penggunaan Dana dan ketentuan yang berlaku ;
3. Bertanggungjawab sepenuhnya atas pelaksanaan dan hasil
pembangunan kegiatan yang dibiayai dana bantuan keuangan kepada pemerintah desa dari
APBD Provinsi Jawa Tengah;
4. Tidak akan terjadi duplikasi anggaran (kegiatan tersebut
belum pernah dan tidak sedang dibiayai oleh sumber pembiayaan yang lain serta bantuan tidak
akan digunakan sebagai biaya pengganti kegiatan lain);

5. Bertanggung jawab secara hukum apabila terjadi kesalahan

dan/atau kelalaian dalam pelaksanaan kegiatan;

6. Membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaikan

kepada Gubernur Cq. Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan Pencatatan
Sipil Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan Kepala BPKAD Provinsi Jawa Tengah dan Kepala
Biro Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah setelah kegiatan
selesai atau paling lambat 10 Januari 2023.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan guna
seperlunya.

Desa..........., .................... 2022

Kepala Desa XXXXXX

Materai 10.000
Ttd & Cap

..................................
KOP DISESUAIKAN

PEMERINTAH KABUPATEN ...........,

KECAMATAN .....................
DESA ...........
Sekretariat : Jl. ....................... Desa ........... Kec ................
Kabupaten .........
Telp. ......... Kode Pos ............

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI PELAKSANA KEGIATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

1. Nama : XXXXXX
Pekerjaan : Kasi / Kaur XXXXX Desa XXXXXX,Kec XXXXXX, Kab XXXXXXXXX
Jabatan : Pelaksana Kegiatan Pembangunan Pengaspalan Jalan
Alamat : XXXXXXX RT XX RW XX Kec XXXXXXX, Kab XXXXXXX
Telp./HP : 123 456 789 000

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan kepada

Pemerintah Desa yang berasal dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran
XXXX, sebesar Rp. 200.000.000,- (dua ratus juta rupiah), akan dipergunakan untuk
pembangunan sarana prasarana perdesaan berupa. Pembangunan Pengaspalan jalan .......
(ditulis Lengkap sesuai DPA).......... Dusun XXXXX Desa XXXXX, Kec.XXXXX Kab.XXXXX
akan kami kerjakan dengan mengutamakan secara swakelola dan didukung gotong
royong masyarakat. Untuk itu kami sanggup :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan rencana
penggunaan dana yang telah kami buat dan disetujui ;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan
dana bantuan keuangan dimaksud secara transparan, tertib administrasi, tepat sasaran,
tepat waktu dan tepat mutu;
3. Melaporkan pelaksanaan dan perkembangan kegiatan
kepada Kepala Desa secara periodik;
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

Desa...........,........................2022

Mengetahui :
Kepala Desa XXXXX Pelaksana Kegiatan

Ttd & Cap Meterai

ttd
(TANPA CAP)

................................... ..................................

.
KOP DISESUAIKAN

PEMERINTAH KABUPATEN ...........,

KECAMATAN .....................
DESA ...........
Sekretariat : Jl. ....................... Desa ........... Kec ................
Kabupaten .........
Telp. ......... Kode Pos ............

RENCANA PENGGUNAAN DANA

Pembangunan Pengaspalan jalan ....... (ditulis Lengkap sesuai DPA).......... Dusun XXXXX
Kegiatan :
Desa XXXXX, Kec.XXXXX Kab.XXXXX dengan volume : 850 m x 0,5 m x 0,7 m

Uraian Kegiatan Harga Satuan Jumlah

No Volume Satuan
(Rp.)
1 2 3 4 5 6
Pembelian Material
I. a. Batu Belah 127 m3 300.000 38.100.000
b. Semen 409,7 zak 54.000 22.123.800
c. Pasir Pasang 62 m3 300.000 18.600.000
d. Kayu 5/7 4 batang 40.000 160.000
e. Papan 4 lembar 15.000 60.000
f. Paku 1 kg 17.000 17.000
Sub Total I 79.060.800
II. Tenaga dan Sewa Alat:
a. Upah Pekerja (7 org x 21 hr) 147 OH 85.000 12.495.000
b. Upah Tukang ( 3 org x 21 hr) 63 OH 100.000 6.300.000
c.
Sub Total II 0
III Biaya Operasional
ATK
a. Prasasti 1 buah 250.000 250.000
b. Papan Kegiatan 1 buah 100.000 100.000
c. Fotolopi 444 lembar 300 133.200
d. Penjilidan 8 eksp 10.000 80.000
e. Ballpoint 7 buah 3.000 21.000
f. Materai 10.000 6 keeping 10.000 60.000
Makan Minum Rapat
Makan Minum Rapat 50 paket 30.000 1.500.000
Sub. Total III 2.144.200
Jumlah Total (I + II+ III ) 100.000.000
IV Swadaya
Tenaga : 1.500.000
Sub Total IV 1.500.000
Jumlah Total (I + II + III + IV ) 101.500.000
Menyetujui :
Kepala Desa XXXXXX Pelaksana Kegiatan

Ttd & Cap

.................................. ..................................

Diverifikasi oleh :
Kepala UPTD Kec/Dinas ...........
Ttd & Cap

..................................
NIP. ...................................
KOP DISESUAIKAN

PEMERINTAH KABUPATEN ...........,

KECAMATAN .....................
DESA ...........
Sekretariat : Jl. ....................... Desa ........... Kec ................
Kabupaten .........
Telp. ......... Kode Pos ............

SURAT KESANGGUPAN
AKAN MENCATAT BANTUAN DALAM APBDES PERUBAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : XXXXXX.
Pekerjaan : Kepala Desa XXXXXX
Alamat : XXXXXXX RT XX RW XX Kec XXXXXXX, Kab XXXXXXX
Telp./HP : 123 456 789 000

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa sebesar Rp. 200.000.000,- (dua ratus juta rupiah) dari dana APBD
Provinsi Jawa Tengah Tahun XXXX yang akan dipergunakan untuk pembangunan sarana
prasarana perdesaan berupa Pembangunan Pengaspalan jalan ....... (ditulis Lengkap sesuai
DPA).......... Dusun XXXXX Desa XXXXX, Kec.XXXXX Kab.XXXXX dan akan dikerjakan
dengan mengutamakan secara swakelola, belum tercantum dalam APBDesa dan kami
sanggup untuk mencatatkan dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Perubahan
Tahun Anggaran XXXX.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

Desa .................,.................... 2022

Kepala Desa XXXXX

Ttd & Cap

..................................

CATATAN:
Dilampirkan apabila Bantuan belum di cantumkan di APDes perubahan jika sudah tidak perlu
ada surat pernyataan ini.
 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK PENINGKATAN SARANA PRASARANA PERDESAAN TAHUN 2022

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nomor DPA :
Nama Desa, Kec, Kab :
Nama Kades/ No. HP :
Kegiatan dan Ukuran :
Jumlah Bantuan :
Jumlah Swadaya :
Ada Tidak Ket.
NO SYARAT PENCAIRAN Ada
1 Permohonan Pencairan ttd Kades mengetahui Ada, Tidak
Camat Sah Sah    
2 Kuitansi ttd Kades dan Bendahara ( bermaterai Ada, Tidak
10.000) Sah Sah    
3 Ada, Tidak
FC. Buku Rekening Kas Desa Aktif (Legalisir Bank) Sah Sah    
4 Ada, Tidak
FC. KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Sah Sah    
5 Ada, Tidak
SP Kesanggupan Kades (Bermaterai 10.000) Sah Sah    
6 SP Kesanggupan Kasi/Kaur Pelaksana Kegiatan Ada, Tidak
diketahui Kades (Bermaterai 10.000) Sah Sah    
       
Pendukung Persyaratan Pencairan        
Keterangan Penjelas/Rencana Penggunaan Dana :    

1 Rencana Penggunaan Dana ditandatangani Kades, Ada, Tidak

mengetahui Camat dan Kadispermades an. Bupati Sah Sah    
2 Keterangan Penjelas : memuat detail kegiatan al. Ada, Tidak
latar belakang, maksud tujuan, manfaat, rencana Sah Sah
keg : lokasi keg, jenis dan spesifikasi teknis ,
ukuran, rencana pelaksanaan, susunan organisasi
kegiatan. di ttd Kasi/Kaur selaku PK tanpa cap
TPK, mengetahui BPD dan Kades    
3 Lampiran Keterangan Penjelas/RPD    
3.1. Rencana Penggunaan Dana diverifikasi UPTD Ada, Tidak
  Kec./Kab Sah Sah    
Ada, Tidak
  3.2. Gambar Teknis, disahkan UPTD Kec/Dinas Kab. Sah Sah    
Ada, Tidak
  3.3. Peta Desa dan Denah Lokasi Sah Sah    
Ada, Tidak
  3.4. Foto 0% Lokasi Berwarna (awal, tengah,akhir) Sah Sah    
Ada, Tidak
  3.5. Berita Acara Musyawarah Desa Sah Sah    
Ada, Tidak
  3.6. Daftar Hadir Musyawarah Desa Sah Sah    
3.7. SK. Kades Penunjukan Pelaksana Kegiatan dan Ada, Tidak
  Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Sah Sah    
3.8. S.P Kades tentang Validitas Data dalam Ada, Tidak
  Keterangan Penjelas/RPD (Bermaterai 10.000) Sah Sah    
Ada, Tidak
  3.9. S Ket. Kades mempekerjakan RTM Sah   Sah  
       
TIM VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES TINGKAT KECAMATAN....................
JABATAN NAMA DAN TANDA TANGAN

1. Camat ...... :
 
2. Kasi ....... :
 
  
3. Staf :

LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES

UNTUK PENINGKATAN SARANA PRASARANA PERDESAAN TAHUN 2022

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nomor DPA :
Nama Desa, Kec, Kab :
Nama Kades/ No. HP :
Kegiatan dan Ukuran :
Jumlah Bantuan :
Jumlah Swadaya :
Ada Tidak Ket.
NO SYARAT PENCAIRAN Ada
1 Permohonan Pencairan ttd Kades mengetahui Ada, Tidak
Camat Sah Sah    
2 Kuitansi ttd Kades dan Bendahara ( bermaterai Ada, Tidak
10.000) Sah Sah    
3 Ada, Tidak
FC. Buku Rekening Kas Desa Aktif (Legalisir Bank) Sah Sah    
4 Ada, Tidak
FC. KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Sah Sah    
5 Ada, Tidak
SP Kesanggupan Kades (Bermaterai 10.000) Sah Sah    
6 SP Kesanggupan Kasi/Kaur Pelaksana Kegiatan Ada, Tidak
diketahui Kades (Bermaterai 10.000) Sah Sah    
       
Pendukung Persyaratan Pencairan        
Keterangan Penjelas/Rencana Penggunaan Dana :    

1 Rencana Penggunaan Dana ditandatangani Kades, Ada, Tidak

mengetahui Camat dan Kadispermades an. Bupati Sah Sah    
2 Keterangan Penjelas : memuat detail kegiatan al. Ada, Tidak
latar belakang, maksud tujuan, manfaat, rencana Sah Sah
keg : lokasi keg, jenis dan spesifikasi teknis ,
ukuran, rencana pelaksanaan, susunan organisasi
kegiatan. di ttd Kasi/Kaur selaku PK tanpa cap
TPK, mengetahui BPD dan Kades    
3 Lampiran Keterangan Penjelas/RPD    
3.1. Rencana Penggunaan Dana diverifikasi UPTD Ada, Tidak
  Kec./Kab Sah Sah    
Ada, Tidak
  3.2. Gambar Teknis, disahkan UPTD Kec/Dinas Kab. Sah Sah    
Ada, Tidak
  3.3. Peta Desa dan Denah Lokasi Sah Sah    
Ada, Tidak
  3.4. Foto 0% Lokasi Berwarna (awal, tengah,akhir) Sah Sah    
Ada, Tidak
  3.5. Berita Acara Musyawarah Desa Sah Sah    
Ada, Tidak
  3.6. Daftar Hadir Musyawarah Desa Sah Sah    
3.7. SK. Kades Penunjukan Pelaksana Kegiatan dan Ada, Tidak
  Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Sah Sah    
3.8. S.P Kades tentang Validitas Data dalam Ada, Tidak
  Keterangan Penjelas/RPD (Bermaterai 10.000) Sah Sah    
Ada, Tidak
  3.9. S Ket. Kades mempekerjakan RTM Sah Sah    

TIM VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES TINGKAT KABUPATEN BANYUMAS

JABATAN NAMA DAN TANDA TANGAN

1. Kabid PED, SDA dan TTG :

 
2. Sub Koordinator Pembangunan Sarpras
:
Desa, Pendayagunaan SDA dan TTG  
  
3. Staf :
LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK PENINGKATAN SARANA PRASARANA PERDESAAN TAHUN 2022

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nomor DPA :
Nama Desa, Kec, Kab :
Nama Kades/ No. HP :
Kegiatan dan Ukuran :
Jumlah Bantuan :
Jumlah Swadaya :
Ada Tidak Ket.
NO SYARAT PENCAIRAN Ada
1 Permohonan Pencairan ttd Kades mengetahui Ada, Tidak
Camat Sah Sah    
2 Kuitansi ttd Kades dan Bendahara ( bermaterai Ada, Tidak
10.000) Sah Sah    
3 Ada, Tidak
FC. Buku Rekening Kas Desa Aktif (Legalisir Bank) Sah Sah    
4 Ada, Tidak
FC. KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Sah Sah    
5 Ada, Tidak
SP Kesanggupan Kades (Bermaterai 10.000) Sah Sah    
6 SP Kesanggupan Kasi/Kaur Pelaksana Kegiatan Ada, Tidak
diketahui Kades (Bermaterai 10.000) Sah Sah    
       
Pendukung Persyaratan Pencairan        
Keterangan Penjelas/Rencana Penggunaan Dana :    

1 Rencana Penggunaan Dana ditandatangani Kades, Ada, Tidak

mengetahui Camat dan Kadispermades an. Bupati Sah Sah    
2 Keterangan Penjelas : memuat detail kegiatan al. Ada, Tidak
latar belakang, maksud tujuan, manfaat, rencana Sah Sah
keg : lokasi keg, jenis dan spesifikasi teknis ,
ukuran, rencana pelaksanaan, susunan organisasi
kegiatan. di ttd Kasi/Kaur selaku PK tanpa cap
TPK, mengetahui BPD dan Kades    
3 Lampiran Keterangan Penjelas/RPD    
3.1. Rencana Penggunaan Dana diverifikasi UPTD Ada, Tidak
  Kec./Kab Sah Sah    
Ada, Tidak
  3.2. Gambar Teknis, disahkan UPTD Kec/Dinas Kab. Sah Sah    
Ada, Tidak
  3.3. Peta Desa dan Denah Lokasi Sah Sah    
Ada, Tidak
  3.4. Foto 0% Lokasi Berwarna (awal, tengah,akhir) Sah Sah    
Ada, Tidak
  3.5. Berita Acara Musyawarah Desa Sah Sah    
Ada, Tidak
  3.6. Daftar Hadir Musyawarah Desa Sah Sah    
3.7. SK. Kades Penunjukan Pelaksana Kegiatan dan Ada, Tidak
  Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Sah Sah    
3.8. S.P Kades tentang Validitas Data dalam Ada, Tidak
  Keterangan Penjelas/RPD (Bermaterai 10.000) Sah Sah    
Ada, Tidak
  3.9. S Ket. Kades mempekerjakan RTM Sah Sah    

TIM VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES TINGKAT DISPERMADES PROV. JATENG

JABATAN NAMA DAN TANDA TANGAN

1. KEPALA BIDANG ADM. PEMDES :

 
2. SUB KOORDINATOR PENINGKATAN
:
KAPASITAS DESA  
 
3. STAFF :