PROPOSAL

PERMOHONAN PENCAIRAN
BANTUAN KEUANGAN KHUSUS
UNTUK MENUNJANG PELAKSANAAN
PEMILIHAN KEPALA DESA
KABUPATEN TASIKMALAYA TAHUN 2023

DESA ................................. KECAMATAN .................................

KABUPATEN TASIKMALAYA
TAHUN 2023
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN .............................................
DESA .............................................
Alamat : ....................................................................................................

......................., ............................. 2023

Nomor : ........................................ Kepada :
Sifat : Biasa Yth. BUPATI Tasikmalaya
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Melaui ;
Perihal : Permohonan Pencairan Bantuan Kepala DPMD Kab.Tasikmalaya
Keuangan Khusus untuk Menunjang di-
Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa TASIKMALAYA
Tahun 2023

Dipermaklumkan dengan hormat, dalam rangka penyelenggaran Pemilihan

Kepala Desa Serentak Tahun 2023, diperlukan dukungan bantuan keuangan yang
bersifat khusus bersumber dari APBD Kabupaten Tasikmalaya sebagaimana
diamanatkan Peraturan Bupati Tasikmalaya Nomor 86 Tahun 2022 tentang tata cara
Perencanaan, Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan
Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Belanja Bantuan Keuangan yang Bersifat
Khusus, bantuan keuangan yang bersifat khusus dapat diberikan atas dasar
pertimbangan salah satunya dapat diberikan atas dasar pertimbangan salah satunya
mendukung program kegiatan stategis diantaranya seperti Pemerintah Desa yang
menyelenggarakan pemilihan kepala desa atau Pemerintah Desa yang memiliki
keunggulan kinerja dan/atau inovasi tertentu sebagai bentuk
penghargaan/dorongan/stimulan bagi Pemerintah Desa.
Mengingat keterbatasan APBDes Desa ................. Kecamatan ................... kami
mohon pencairan bantuan keuangan khusus sebesar Rp. 50.000.000,- ( Lima Puluh Juta
Rupiah ) untuk menunjang pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa.
Sebagaimana ditetapkan dengan Surat Keputusan Bupati Tasikmalaya Nomor
KU.03.04/Kep.58-DPMD/2023 tentang Penetapan Alokasi dan Penerima Bantuan
Keuangan Khusus Penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa Di Kabupaten Tasikmalaya
Tahun 2023 Tanggal 13 Pebruari 2023.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, kami lampirkan sbb :
1. Surat rekomendasi dan lembar verifikasi dari Camat;
2. Fakta Integritas bermaterai 1 ( rangkap 3 ) Stempel Basah;
3. Kwitansi Bermaterai 1 ( rangkap 3 ) Stempel Basah;
4. Foto copy Rekening Desa ( rangkap 3 );
5. Foto copy KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa;
6. Foto copy NPWP Desa;
7. Rancangan APBDes perubahan;
8. RAB.
Demikian Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan Khusus untuk Menunjang
Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Serentak ini, atas perhatian dan bantuan Bapak
kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui :
Camat .................................... Kepala Desa ................................

.............................................. ....................................
 NIP. ......................................

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan : Kepala Desa ........................................
Kecamatan ..........................................

Berkenaan bantuan keuangan khusus yang kami terima dari Pemerintah Daerah Kabupaten Tasikmalaya
melalui Badan Pengelolaan Keuangan dan Pendapatan Daerah Kabupaten Tasikmalaya untuk
Pembayaran Bantuan Keuangan Khusus untuk Menunjang Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Tahun
2023.
Sebesar : Rp 50.000.000,-
Terbilang : Lima Puluh Juta Rupiah
Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai berikut :
1. Mempertangungjawabkan pembayaran tersebut sesuai dengan peruntukannya dengan sebaik-
baiknya;
2. Melaporkan pelaksanaan kegiatan kepada Bupati Tasikmalaya melalui Camat dan tembusan kepada
Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Tasikmalaya serta SKPD terkait.

........................, ........................... 2023

Yang membuat pernyataan,

Kepala Desa ....................

Materai Ro. 10.000

.................................
 BUKTI PEMBAYARAN
BANTUAN KEUANGAN KHUSUS UNTUK MENUNJANG
PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA : ..................................
KECAMATAN : ..................................
KABUPATEN TASIKMALAYA TAHUN ANGGARAN 2023

Jumlah
No. Nama Kepala Desa Desa Tanda Tangan
[Rp]

Materi Rp. 10.000,-

Terbilang : …………………………………………………………………………..

Singaparna, ............................. 2023

Setuju Dibayar, Lunas dibayar,

Kepala BPKPD Kabupaten Tasikmalaya, Tanggal : …………........................
Bendahara Pengeluaran,

Drs. RONI A. SAHRONI, M.M Rd. INDRA HARIBRATA, SE., M.Si

NIP. 19681008 198803 1 003 NIP. 19781005 201101 1 001
 USULAN/ RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
BANTUAN KEUANGAN KHUSUS UNTUK MENUNJANG
PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA ............... KECAMATAN ...............
KABUPATEN TASIKMALAYA TAHUN 2023

Harga
Jumlah
No Uraian kegiatan Volume Satuan satuan
(Rp)
(Rp)
1. SARANA PRASARANA :
1.
2.
3. dst.
2. SOSIALISASI :
1.
2.
3. dst.
3. PENGAMANAN :
1.
2.
3. dst.
4. KEGIATAN LAINNYA :
1.
2.
3. dst.
Jumlah keseluruhan
Terbilang :

........................., ................ 2023

Kepala Desa ......................

.........................